Современной медицине удается справляться с большинством острых заболеваний почек и сдерживать прогрессирование большинства хронических. К сожалению, до сих пор около 40% процентов почечных патологий осложняются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Под этим термином подразумевается гибель или замещение соединительной тканью части структурных единиц почек (нефронов) и необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов.

Следствием хронической почечной недостаточности становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше.

Сегодня ХПН называется также хронической болезнью почек (ХБП). Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз.

Критерии ХПН

Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений:

• Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной.
• Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка половины нефронов почек.

Что приводит к ХПН

Практически любое хроническое заболевание почек без лечения рано или поздно способно привести к нефросклерозу с отказом почек нормально функционировать. То есть без своевременной терапии такой исход любого почечного заболевания, как ХПН – всего лишь вопрос времени. Однако и сердечнососудистые патологии, эндокринные болезни, системные заболевания могут приводить к недостаточности почечных функций.

• Заболевания почек : хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, нефролитиаз.
• Патологии мочевыводящих путей : мочекаменная болезнь, стриктуры уретры.
• Сердечнососудистые болезни : артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов.
• Эндокринные патологии : сахарный диабет.
• Системные заболевания : амилоидоз почек, .

Как развивается ХПН

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому хроническая почечная недостаточность развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. Скорость клубочковой фильтрации в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови.

• Первая стадия ХПН – начальная

При этом скорость клубочковой фильтрации сохраняется на уровне 90 мл за минуту (вариант нормы). Имеются подтвержденные повреждения почек.

• Вторая стадия

Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек такие показатели считаются нормой.

• Третья стадия

При третьей умеренной стадии СКФ падает до 60-30 мл в минуту. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Яркой клиники нет. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического, т.е. нижнего).

• Четвертая стадия

Она называется консервативной, так как может сдерживаться лекарственными препаратами и так же, как первая, не требует очищения крови аппаратными методами (гемодиализа). При этом клубочковая фильтрация удерживается на уровне 15-29 мл за минуту. Появляются клинические признаки почечной недостаточности: выраженная слабость, падение трудоспособности на фоне анемии. Увеличивается объем выделяемой мочи, значительное мочеотделение ночью с частыми ночными позывами (никтурия). Примерно половина пациентов страдает от повышений артериального давления.

• Пятая стадия

Пятой стадией почечной недостаточности досталось название терминальной, т.е. конечной. При снижении клубочковой фильтрации ниже 15 мл за минуту падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия в исходе состояния (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы). При таком развитии событий жизнь пациента напрямую зависит от диализа крови (очищения ее в обход неработающих почек). Без гемодиализа или пересадки почки больные погибают.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Внешний вид больных

Внешний вид не страдает до стадии, когда значимо снижается клубочковая фильтрация.

• За счет анемии появляется бледность, из-за водно-электролитных нарушений сухость кожи.
• По мере прогрессирования процесса появляется желтушность кожи и слизистых, снижение их упругости.
• Могут появиться спонтанные кровоизлияния и синяки.
• Из-за возникают расчесы.
• Характерны так называемые почечные отеки с одутловатостью лица вплоть до распространенных по типу анасарки.
• Мышцы также теряют тонус, становятся дряблыми, из-за чего нарастает усталость и падает трудоспособность больных.

Поражения нервной системы

Это проявляется апатичностью, расстройствами ночного сна и сонливостью днем. Снижением памяти, способности к обучению. По мере нарастания ХПН появляется выраженная заторможенность и расстройства способностей к запоминанию и мышлению.

Нарушения в периферической части нервной системы сказываются в зябкости конечностей, ощущениях покалывания, ползания мурашек. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства в руках и ногах.

Мочевыделительная функция

Она сначала страдает по типу полиурии (увеличения объема мочи) с преобладанием ночного мочеотделения. Далее ХПН развивается по пути уменьшения объемов мочи и развития отечного синдрома вплоть до полного отсутствия выделения.

Водно-солевой баланс

• солевой дисбаланс проявляется повышенной жаждой, сухостью во рту
• слабостью, потемнением в глазах при резком вставании (из-за потерь натрия)
• избытком калия объясняются мышечные параличи
• нарушения дыхания
• урежение сердцебиений, аритмии, внутрисердечные блокады вплоть до остановки сердца.

На фоне повышения выработкой паращитовидными железами паратгормона появляется высокий уровень фосфора и низкий уровень кальция в крови. Это приводит к размягчению костей, спонтанным переломам, кожному зуду.

Нарушения азотистого баланса

Они обуславливают рост креатинина крови, мочевой кислоты и мочевины, в результате:

• при СКФ меньше 40 мл в минуту развивается энтероколит (поражение тонкой и толстой кишки с болями, вздутием, частым жидким стулом)
• аммиачный запах изо рта
• вторичные суставные поражения по типу подагры.

Сердечнососудистая система

• во-первых, реагирует ростом артериального давления
• во-вторых, поражениями сердца (мышцы – , околосердечной сумки – перикардитом)
• появляются тупые боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки на ногах, увеличение печени.
• при неблагоприятном течении миокардита больной может погибнуть на фоне острой сердечной недостаточности.
• перикардит может протекать с накоплением жидкости в околосердечной сумки или выпадением в ней кристаллов мочевой кислоты, что помимо болей и расширения границ сердца, при выслушивании грудной клетки дает характерный (“похоронный”) шум трения перикарда.

Кроветворение

На фоне дефицита выработки почками эритропоэтина замедляется кроветворение. Результатом становится анемия, проявляющаяся очень рано слабостью, вялостью, снижением работоспособности.

Легочные осложнения

характерны для поздних стадий ХПН. Это уремическое легкое – интерстициальный отек и бактериальное воспаление легкого на фоне падения иммунной защиты.

Пищеварительная система

Она реагирует снижением аппетита, тошнотой, рвотой, воспалением слизистой рта и слюнных желез. При уремии появляются эрозивные и язвенные дефекты желудка и кишечника, чреватые кровотечениями. Нередким спутником уремии становится и острый гепатит.

Почечная недостаточность при беременности

Даже физиологически протекающая беременность значительно увеличивает нагрузку на почки. При Хронической болезни почек беременность усугубляет течение патологии и может способствовать ее быстрому прогрессированию. Это связано с тем, что:

• во время беременности возросший почечный кровоток стимулирует перенапряжение почечных клубочков и гибель части из них,
• ухудшение условий для обратного всасывания в канальцах почки солей ведет к потерям высоких объемов белка, который токсичен для почечной ткани,
• повышение работы свертывающей системы крови способствует образованию мелких тромбов в капиллярах почек,
• ухудшение течения артериальной гипертензии на фоне беременности способствует некрозу клубочков.

Чем хуже фильтрация в почках и выше цифры креатинина, тем неблагоприятнее условия для наступления беременности и ее вынашивания. Беременную с ХПН и ее плод подстерегает целый ряд осложнений беременности:

• Артериальная гипертензия
• Нефротический синдром с отеками
• Преэклампсия и эклампсия
• Тяжелая анемия
• и гипоксии плода
• Задержки и пороки развития плода
• и преждевременные роды
• Инфекционные болезни мочевыделительной системы беременной

Для решения вопроса о целесообразности беременности у каждой конкретной пациентки с ХПН привлекаются нефрологи и акушеры-гинекологи. При этом необходимо оценивать риски для пациентки и плода и соотносить их с рисками того, что прогрессирование ХПН с каждым годом уменьшает вероятность наступления новой беременности и ее благополучное разрешение.

Методы лечения

Началом борьбы с ХПН всегда становится регуляция диеты и водно-солевого баланса

• Пациентам рекомендуется питание с ограничением потребления белка в пределах 60 грамм в сутки, преимущественным употреблением растительных белков. При прогрессировании ХПН до 3-5 стадии белок ограничивается до 40-30 г в сутки. При этом несколько повышают долю животных белков, отдавая предпочтение говядине, яйцам и нежирной рыбе. Популярна яично-картофельная диета.
• В это же время ограничивается потребление продуктов, содержащих фосфор (бобовых, грибов, молока, белого хлеба, орехов, какао, риса).
• Избыток калия требует уменьшить употребление черного хлеба, картофеля, бананов, фиников, изюма, петрушки, инжира).
• Больным приходится обходиться питьевым режимом на уровне 2-2,5 л в сутки (включая суп и запивание таблеток) при наличии выраженных отеков или некупируемой артериальной гипертензии.
• Полезно вести пищевой дневник, что облегчает учет белка и микроэлементов в еде.
• Иногда в рацион вводятся специализированные смеси, обогащенные жирами и содержащими фиксированное количество соевых белков и сбалансированные по микроэлементам.
• Пациентам наряду с диетой может быть показан заменитель аминокислот – Кетостерил, который обычно добавляют при СКФ менее 25 мл за минуту.
• Малобелковая диета не показана при истощении, инфекционных осложнениях ХПН, неконтролируемой артериальной гипертензии, при СКФ меньше 5 мл за минуту, повышенном распаде белка, после операций, тяжелом нефротическом синдроме, терминальной уремии с поражениями сердца и нервной системы, плохой переносимости диеты.
• Соль не ограничивают пациентам без выраженной артериальной гипертензии и отеков. При наличии этих синдромов соль ограничивают до 3-5 грамм в сутки.

Энтеросорбенты

Они позволяют несколько снизить тяжесть уремии за счет связывания в кишечнике и выведения азотистых шлаков. Это работает на ранних стадиях ХПН при относительной сохранности клубочковой фильтрации. Используются Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Активированный уголь, .

Лечение анемии

Для купирования анемии вводят Эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. Ограничением к его применению становится неконтролируемая артериальная гипертензия. Так как на фоне лечения эритропоэтином может возникнуть дефицит железа (особенно у менструирующих женщин) терапию дополняют пероральными препаратами железа (Сорбифер дурулес, Мальтофер и др. см. ).

Нарушение свертываемости крови

Коррекция нарушений свертывания крови проводится Клопидогрелем. Тиклопедином, Аспирином.

Лечение артериальной гипертензии

Препараты для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ (Рамиприлом, Эналаприлом, Лизиноприлом) и сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Эпрозартаном,Телмизартаном), а также Моксонидином, Фелодипином, Дилтиаземом. в комбинациях с салуретиками (Индапамидом, Арифоном, Фуросемидом, Буметанидом).

Нарушения обмена фосфора и кальция

Его купируют Карбонатом кальция, препятствующим всасывание фосфора. Недостаток кальция – синтетическими препаратами витамина Д.

Коррекция водно-электролитных нарушений

проводится так же, как лечение острой почечной недостаточности. Основное – это избавление пациента от обезвоживания на фоне ограничения в рационе воды и натрия, а также устранение закисления крови, которое чревато выраженными одышкой и слабостью. Вводятся растворы с бикарбонатами и цитратами, Натрия гидрокарбонат. Также используется 5% раствор глюкозы и Трисамин.

Вторичные инфекции при ХПН

Это требует назначения антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов.

Гемодиализ

При критичном снижении клубочковой фильтрации очищение крови от веществ азотистого обмена проводят методом гемодиализа, когда шлаки переходят в диализный раствор через мембрану. Чаще всего используется аппарат «искусственная почка”, реже проводится перитонеальный диализ, когда раствор заливается в брюшную полость, а роль мембраны играет брюшина. Гемодиализ при ХПН проводится в режиме хронического.Для этого пауциенты ездят на несколько часов в день в специализированный Центр или стационар. При этом важно своевременно подготовить артерио-венозный шунт, который готовят при СКФ 30-15 мл в минуту. С момента падения СКФ менее 15 мл диализ начинают у детей и пациентов с сахарным диабетом, при СКФ менее 10 мл за минуту диализ проводят у прочих пациентов. Помимо этого показаниями к гемодиализу будут:

• Выраженная интоксикация азотистыми продуктами: тошнота, рвота, энтероколит, нестабильное АД.
• Резистентные к лечению отеки и электролитные нарушения. Отек мозга или отек легкого.
• Выраженное закисление крови.

Противопоказания к гемодиализу:

• нарушения свертываемости
• стойкая выраженная гипотония
• опухоли с метастазами
• декомпенсация сердечнососудистых болезней
• активное инфекционное воспаление
• психическое заболевание.

Пересадка почки

Это кардинальное решение проблемы хронической почечной болезни. После этого пациенту пожизненно приходится использовать цитостатики и гормоны. Встречаются случаи повторных пересадок, если по какой-то причине трансплантат отторгается. Почечная недостаточность при беременности на фоне пересаженной почки не является показанием для прерывания вынашивания. беременность может быть выношена до необходимого срока и разрешается, как правило, кесаревым сечением на 35-37 неделях.

Таким образом, Хроническая болезнь почек, заменившая на сегодня понятие “хроническая почечная недостаточность”, позволяет врачам более своевременно увидеть проблему (часто когда внешние симптомы еще отсутствуют) и отреагировать началом терапии. Адекватное лечение способно продлить или даже спасти пациенту жизнь, улучшить его прогноз и качество жизни.

Беременность – это удивительный период в жизни женщины. Её тело меняется, формируются новые вкусовые пристрастия и привычки. Однако далеко не всегда организм будущей мамочки способен выносить малыша без врачебной помощи. Некоторые серьёзные нарушения в работе мочеполовой системы могут привести к тому, что почки просто перестанут функционировать. Почечная недостаточность при беременности опасная патология, требующая при её диагностировании немедленного вмешательства специалистов. Поэтому в период беременности очень важно внимательно следить за своим здоровьем и регулярно обследоваться.

Виды почечной недостаточности

Различают острую и хроническую форму заболевания. При хроническом течении очень важно ещё на стадии планирования обратиться к специалистам, которые по результатам анализов и исследований смогут оценить шансы на благополучное течение беременности и родов. К сожалению, медицине известны и такие случаи, когда при серьёзных осложнениях врачи вынуждены были прерывать беременность ещё на начальной стадии для спасения жизни женщины. На поздних сроках экстренное родоразрешение проводится в ситуациях, связанных с риском кровотечения у матери и внутриутробной гибели плода, а также при наличии других отклонений, требующих оперативного вмешательства.

Поскольку почка является своеобразным фильтром для организма человека, дополнительная нагрузка на этот орган может привести к появлению и развитию таких заболеваний, как:

• Пиелонефрит (воспаление почек);
• гломерулонефрит (поражение почечных клубочков);
• образование камней и наличие песка в почках и мочеточнике;
• цистит (инфекция мочевого пузыря).

Все вышеперечисленные болезненные состояния могут спровоцировать почечную недостаточность острого характера у беременных. Развитие данного вида заболевания чаще всего диагностируют в первом и последнем триместре. В зависимости от симптоматики, определяется преренальная, ренальная и постренальная форма.

Признаки заболевания

Помимо болезненности в области расположения почек, на фоне общего ухудшения самочувствия также не исключены отёчности нижних конечностей, сонливость, усталость. Жалобы на сильную головную боль и повышенное артериальное давление, затруднённое и болезненное мочеиспускание, сухость во рту, тошноту и неоднократную рвоту, в свою очередь, являются поводом для немедленного обращения в женскую консультацию или ближайшую поликлинику. Если больному, имеющему в анамнезе какие-либо заболевания, так или иначе связанные с почками, своевременно не оказать всю необходимую помощь при таких симптомах, то вероятность летального исхода составляет практически 100%. Отказ одной или обеих почек одновременно приводит к сильнейшей интоксикации организма. Состояние беременности на фоне общей клинической картины только усугубляет ситуацию.

Постановка диагноза

Почечная недостаточность при беременности может быть определена несколькими видами исследований. Обычно уролог выписывает направления на общий анализ крови и мочи, биохимию крови и микробиологию мочи. Также обязательным пунктом в этом перечне является УЗ-диагностика. Ультразвук помогает выявить болезни почек и мочевого пузыря ещё на их начальной стадии.

Методы лечения

После того, как заболевание будет диагностировано, врач назначит комплексную терапию. Поскольку в период ожидания малыша можно применять далеко не все препараты, предназначенные для купирования болевых ощущений и устранения причин их появления, урологи очень осторожно относятся к назначению многих лекарственных средств. Основными способами лечения в данном случае являются:

1. Корректировка питания. При почечной недостаточности пациентам рекомендуется ежедневно выпивать не менее 2-х литров воды и употреблять в пищу продукты, которые легко усваиваются организмом. Желательно исключить из рациона изделия из белого хлеба и продукцию, богатую калием.
2. Медикаментозная поддержка. Для предотвращения последствий интоксикации используются препараты, которые выводят токсины из организма. «Канефрон» и «Бруснивер» обладают противовоспалительным действием и не оказывают никакого отрицательного влияния на плод. Однако это не значит, что их можно принимать самостоятельно!

Любые лекарственные средства использовать по собственной инициативе категорически запрещено!

К сожалению, хроническую форму заболевания вылечить невозможно. Для облегчения симптомов и стабилизации общего состояния организма врач может назначить систематическое проведение диализа. Кроме того, больной категорически запрещены любые виды физических нагрузок и показан постельный режим при степени обострения.

Осложнения при почечной недостаточности

Несвоевременная диагностика может привести к тому, что острая форма заболевания перейдёт в неизлечимую (хроническую) стадию. Помимо таких неутешительных прогнозов, есть риск развития уремической комы и сепсиса.

Даже если у женщины нет видимых причин для беспокойства, планирование беременности – это идеальный вариант развития событий. При таком подходе можно избежать многих серьёзных проблем со здоровьем ещё до зачатия, ведь будущая мамочка несёт ответственность не только за себя, но и за маленького представителя нового поколения.

Проблемы с почками – одна из распространенных патологий у будущих мам. Из-за повышенной нагрузки на организм во время беременности врачи регулярно отслеживают, как работают почки. Нарушения могут появиться по разным причинам.

Почему отказывают почки у беременных?

Чаще всего почки у беременных отказывают в середине срока или на последних неделях вынашивания ребенка. Усиленная работа материнского организма и активный выброс прогестерона приводит к увеличению объема прокачиваемой через почки крови. В итоге заметно расширяются чашечки и лоханки. На фоне таких изменений повышается риск инфицирования мочевыделительной системы.

Воспаленные почки у беременных – причина общего недомогания

Толчком для отказа работы почек может послужить:

• Попадание в мочевой пузырь инфекции, под влиянием которой почки работают в усиленном режиме. Воспалительный процесс часто приводит к почечной недостаточности.
• Активный рост матки, которая сдавливает внутренние органы. В результате нарушается отток мочи, создаются благоприятные условия для развития бактериальной инфекции.
• Наличие воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке. Негативно сказываются на работе почек тонзиллиты, частые простуды и кариес.
• Заметное ослабление иммунитета.

Если еще до беременности проблемы с почками давали о себе знать, при вынашивании ребенка нужно быть особенно бдительной к своему состоянию. Внимания заслуживают любые тревожные сигналы.

Как проявляются проблемы с почками у беременных?

Заподозрить отказ почек будущая мама может по следующим симптомам:

• ощущение сильной слабости;
• ухудшение ночного сна;
• появление сильной головной боли;
• ощущение постоянной сухости во рту и жажды;
• появление болей в области поясницы;
• отечность ног и рук;
• появление одышки даже при незначительной нагрузке.

Если присутствует хотя бы один из указанных признаков, нужно незамедлительно отправляться на прием к врачу. Специалист назначит необходимые анализы для подтверждения или исключения диагноза. Лечить отказывающие почки можно только в условиях стационара. Следствия нарушения – подъем артериального давления, задержка жидкости в организме, нарушение питания плода и даже выкидыш или преждевременные роды. Если такая патология проявилась в третьем триместре, обычно проводят экстренное кесарево сечение.

Беременность при хронической почечной недостаточности

Обычно при хронической почечной недостаточности беременность протекает тяжело, хотя благодаря достижениям в области дородового патронажа прогноз стал более благоприятным, чем раньше. В первую очередь это касается женщин, у которых патология почек выражена умеренно. Сегодня у девяти из 10 беременных с хронической почечной недостаточностью есть шанс благополучно выносить и родить здорового ребенка. При тяжелой форме недостаточности шансов на донашивание беременности и успешные роды меньше. Еще неблагополучнее обстоит дело с пациентками, у которых наряду с почечной недостаточностью есть сильная гипертензия. В такой ситуации значительно выше риск выкидыша, мертворождения, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов (причем часто искусственно вызванных, чтобы спасти жизнь матери и ребенку), преждевременной отслойки плаценты, врожденных нарушений в развитии плода.

Нарушения со стороны функции почек обычно прогрессируют во время беременности у женщин, страдающих гломерулонефритом, а также умеренно или сильно выраженной почечной недостаточностью. Специалистам до сих пор не ясно, вызвано это самой беременностью или связанной с ней гипертензией.

Функция почек ухудшается независимо от того, прерывают беременность или нет. При хронической почечной недостаточности акушеры часто предлагают первый вариант из-за риска для жизни матери и ребенка. Такое решение (принимает его сама женщина) в первую очередь должно быть основано на оценке состояния беременной и потенциальных последствий для ее здоровья и жизни. Проблема в том, что выбор приходится делать на основе далеко не полной информации, поскольку и сегодня у медиков нет единого мнения об опасности осложнений во время беременности у пациенток с умеренно или сильно выраженной почечной недостаточностью. Известно лишь, что беременность не сопряжена с большими неприятностями при слабо выраженной почечной недостаточности.

С. Айзенштат

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

6.4. Лечение хпн у беременных

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров . Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков). При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте -3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рт.ст. Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода.

Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами бета-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН . Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма

замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза –

ε-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.