Самопроизвольный выкидыш происходит в 15-20% всех беременностей. Прерыванию беременности способствует множество различных факторов, как внешних, так и внутренних. К ним относятся половые инфекции, особенно ИПППП, преимущественно передающиеся половым путем; генетические и хромосомные нарушения в половых клетках и у эмбриона; гормональные расстройства не только яичников, но и других желез внутренней секреции; пороки развития матки - инфантильность, седловидность, двурогость матки, миомы матки, опухоли яичников. Сюда же относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. К невынашиванию беременности приводят вредные привычки и интоксикации женщин - курение, алкоголизм, наркомания, физическое и нервное перенапряжение, психологический стресс, негативное воздействие окружающей среды.

Например, перенесенная краснуха всегда приводит к множественным уродствам плода, его гибели и выкидышу.

Генетические нарушения отмечаются в половине случаев самых ранних выкидышей, в том числе в случаях так называемых менструальных абортов, когда женщина не узнает, что была беременность, так как неполноценный генетически эмбрион, развитие которого не идет, так как нарушена ДНК, выбрасывается из матки при месячных, происходит менструальный аборт. Генетические дефекты связаны с хромосомными нарушениями, наследуемыми эмбрионом от родителей, хотя те могут быть внешне вполне нормальными людьми.

Гормональная неполноценность яичников занимает второе место в структуре выкидышей. Это прерывание беременности в сроке 6-8 недель, когда она целиком зависит от яичниковой гормональной поддержки.

Определенный процент имеют также групповые или резус-конфликтные беременности, при которых материнские антитела против чуждого резус-фактора мужа губят плод в раннем сроке беременности. Сюда же относятся и некоторые аутоиммунные факторы - антифосфолипидный синдром, реакция на оболочку клетки, на ее ядро и ее ДНК. В этих случаях плод губят специфические антитела.

Различают угрозу выкидыша, начавшийся выкидыш, выкидыш в ходу, полный и неполный выкидыш, а также несостоявшийся выкидыш (missed abortion).

Угроза выкидыша характеризуется тянущими болями в низу живота или в области крестца, могут также быть боли схваткообразного характера. Могут присутствовать незначительные, мажущие кровянистые выделения. При осмотре шейка матки сохранена, канал шейки матки закрыт. Тонус матки повышен. Ее величина соответствует сроку беременности.

В этом состоянии могут помочь соблюдение постельного режима и воздержание от половой близости в течение 14 дней. Для коррекции возможной гормональной недостаточности рекомендуется вагинально вводить по 2 драже натурального препарата прогестерона утром и на ночь

При тяжести или тянущих болях в низу живота помогает прием таблеток-спазмолитиков или введение в задний проход свечей со спазмолитиками.

При начавшемся выкидыше боли в низу живота или в области крестца приобретают схваткообразный характер, появляются кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения свидетельствуют об отслойке плодного яйца от стенки матки

Канал шейки матки закрыт, величина матки соответствует сроку беременности.

Когда начинается поздний выкидыш, возможны определенное открытие канала шейки матки, подтекание околоплодных вод. Высокоинформативно УЗИ для определения величины отслойки плодного яйца от стенки матки, определения жизнеспособности эмбриона или плода, возможности сохранения беременности.

Если определяются жизнеспособность плода, незначительная зона отслойки, то проводится лечение, направленное на сохранение беременности. Это, прежде всего, - строгий постельный режим, воздержание от секса и прием повышенных доз препарата натурального прогестерона в количестве, необходимом для остановки кровотечения.

При выкидыше в ходу схваткообразные боли становятся более интенсивными, как и количество теряемой крови из половых органов. Плодное яйцо не определяется в матке, чаще всего оно находится в канале шейки матки, причем может выступать из наружного зева, отверстия, ведущего из канала шейки матки во влагалище. В связи с интенсивным кровотечением пациентка в таком состоянии находятся в срочной медицинской помощи.

Если имеется неполный выкидыш , то это очень опасно, хотя иногда кровотечение может быть не очень сильным, но бывает и сильным, а схваткообразные боли интенсивные, и такая пациентка нуждается в срочной медицинской помощи. Требуется срочное инструментальное опорожнение матки на фоне антибактериальной терапии, так как длительное нахождение мертвого материала в матке вызывает воспаление в ее полости. И такое воспаление может привести в дальнейшем к бесплодию и невынашиванию беременности. Больной, неполноценный эндометрий не способен надежно удержать плодное яйцо.

При поступлении такой пациентки (с выкидышем в ходу или неполным выкидышем) в стационар необходимо определение у нее группы крови и резус-фактора. Это важно не только в связи с возможным переливанием крови, но и для выявления этого фактора невынашивания беременности и обязательной прививки анти-резус глобулина в случае выявления отрицательной резус-принадлежности крови пациентки не позднее 48 часов после прерывания беременности.

При позднем выкидыше в 14-18-22 недели он чаще всего бывает полным, матка сокращается и кровотечение прекращается, но все равно проводится выскабливание матки, чтобы избежать длительного кровотечения или кровомазания при постепенном выделении из матки эндометрия (внутренней оболочки матки), связанном с беременностью.

Если выкидыш происходит в конце II триместра, то он также полный, но выскабливание не проводится.

Неразвивающаяся беременность (пропущенный аборт, missed abortion) происходит при гибели эмбриона или плода с наличием или отсутствием симптомов угрозы прерывания беременности. При УЗИ определяется, что размер эмбриона или плода меньше, чем календарный срок беременности, сердцебиение плода не определяется.

Если организм женщины задерживается с прерыванием погибшей беременности, то, прежде чем будет проведен инструментальный аборт, ей необходимо провести исследование на свертываемость крови, так как длительное (более 4 суток) нахождение мертвого плодового материала в матке ведет к снижению свертывания крови, и одновременно надо начать мощную антибактериальную терапию, так как процесс гнилостного разложения мертвого тельца эмбриона или плода к этому времени уже успевает начаться.

При длительном течении самопроизвольного выкидыша микробы, вызывающие гнилостное разложение, могут инфицировать матку - привести от воспаления внутри матки (эндометрит) к воспалению всей стенки матки - метроэндометриту, распространиться дальше, на периметрий (окружающие матку ткани) и далее - на другие органы малого таза - мочевой пузырь и прямую кишку. Инфицированный аборт может стать причиной генерализованных септических состояний. В зависимости от распространения воспаления, выделяют:

• неосложненный инфицированный аборт - инфекция локализуется в матке;
• осложненный инфицированный аборт - инфекция в пределах малого таза;
• септический инфицированный аборт, когда инфекция и воспаление захватывают кишечник, печень и пр. органы.

В таком состоянии пациентке требуются реанимационные мероприятия.

Часто требуется удаление матки как источника инфекции. Чтобы избежать таких опасных для репродукции и жизни состояний, требуется проведение своевременной антибактериальной и де-зинтоксикационной терапии (это снятие влияния бактериальных токсинов-ядов, массивное внутривенное введение жидкости и форсированное мочевыделение).

Большое диагностическое значение имеет гистологическое исследование соскоба из матки, проведенного по поводу выкидыша в ходу или неполного аборта, неразвивающейся беременности. Таким образом можно определить причину прерывания беременности. Но, к большому сожалению, женщины, пережившие потерю желательной беременности, редко являются для вписывания результатов гистологического исследования соскоба из матки в текст выписки.

Случай из практики. Беременная М.А., 27 лет, наблюдалась по беременности с 5-6 недель. Вовремя обследовалась, сдавала анализы. При очередном УЗИ в 11-12 недель беременности выявлено отставание плода в развитии более чем на 4 недели, т.е. оно соответствовало только 7 неделям. Сердцебиения были зафиксированы, но редкие, если не единичные. Была предложена госпитализация для инструментального опорожнения матки. Внутримышечно был введен 1 г Цефтриаксо-на - мощного антибиотика 4-го поколения. Но М.А. в больницу не пошла, думая, что все еще наладится.

В очередной раз, когда М.А. явилась на прием, у нее была зафиксирована повышенная температура тела. Госпитализирована по «скорой» в многопрофильную больницу, где после активной антибактериальной терапии, с введением антибиотиков внутривенно, на 5-й день было проведено инструментальное опорожнение матки.

После выскабливания еще 5 дней продолжалась антибактериальная терапия, вводились факторы свертывания крови, проводился форсированный диурез. Выписана была через 2 недели. Гистологически определено инфекционное разложение мертвого эмбриона.

После годового приема контрацептива и обследования факторов невынашивания беременности М.А. забеременела и сумела родить здорового ребенка.

При выявлении ЗПППП, неважно, в стадии обострения или носительства, ПЦР анализах одного или нескольких представителей группы ЗПППП становится необходимым назначение лечения для обоих партнеров или супругов.

Если обнаруживаются вирусы герпес или ЦМВ, то их обязательно надо пролечивать.

Смертельные случаи при цитомегаловирусной инфекции достигают 25-30%, а у выживших детей отмечаются в 90% случаев поздние осложнения - потеря слуха, задержка умственного и физического развития, воспалительные и дистрофические (с нарушением структуры) заболевания внутренней камеры глаза - сетчатки. Возможны и летальные (смертельные) случаи среди новорожденных.

Случай из практики. Беременная Л.Ю., 24 лет, поступила на роды с доношенной беременностью, с началом родовой деятельности. По беременности не обследовалась, УЗИ не делала. Роды прошли без осложнений. Родился живой, доношенный мальчик с весом 3200 г, ростом 52 см. На следующий день ребенок внезапно скончался.

При гистологическом исследовании тельца ребенка было выявлено значительное повреждение тканей почек, мозга, печени, полиорганной недостаточности. Было даже странно при таких показателях, что ребенок родился живым и прожил несколько часов.

В самом начале обследования Л.Ю. после ее выписки из роддома был выявлен цитомегаловирус в средней обсемененности 10 в 5-й степени. После проведения авторского курса лечения обоих супругов от ЦМВ и сдачи повторных анализов через месяц после окончания лечения инфицирования не было. После годового приема контрацепции Л.Ю. забеременела и родила здорового ребенка.

При первичном инфицировании женщины герпесом или обострении герпетической инфекции половых органов в I триместре беременности ставится вопрос о ее прерывании в связи с многочисленными грядущими осложнениями: это поражение плаценты, ее воспаление (плацентит) с резкой плацентарной недостаточностью, гипоксией плода и возможностью формирования пороков развития и гибели его в любом сроке беременности. Возможно даже инфицирование новорожденного в процессе прохождения через инфицированное влагалище и наружные половые органы матери.

При беременности лечение герпеса можно проводить только иммуномодулятором Виферон, вводимым ректально не меньше 4 недель.

А вне беременности проводится полновесная противовирусная терапия с назначением цикповиров 6-го поколения - Ган-цикловира, препарата Фамвир с мощным противовирусным и иммуномодулирующим Амиксином, также на 4 недели. А в конце 4-недельного лечения проводится специфическая иммунизация герпетической вакциной «Витагерпавакс» с выраженным противорецидивным действием. Те же мероприятия проводятся при цитомегаловирусной инфекции, поскольку этот вирус относится к группе герпес-вирусов.

Среди вирусных инфекций у беременных, приводящих к потерям беременности, можно выделить вирусные гепатиты . Беременные с легкой формой гепатита А находятся под наблюдением не только акушера, но также и инфекциониста. Вирус гепатита А не способен вызывать пороки развития у плода. У больных гепатитом А чаще происходят преждевременные роды. Также заболевание печени способно поразить процесс формирования факторов свертывания крови. Есть определенная опасность акушерских кровотечений, связанных с дефицитом свертывания.

Гепатит В передается через инфицированные препараты крови, стоматологические и гинекологические инструменты, если они не одноразовые и недостаточно стерилизуются. Также передача вируса происходит через слюну, сперму, вагинальные выделения. При гепатите В отмечается повышенная частота самопроизвольных выкидышей, плацентарной недостаточности и задержки роста плода, преждевременных родов. Передача гепатита В плоду происходит также во время родов через естественные родовые пути и при грудном вскармливании новорожденного.

Гепатит С . Носительство этого вируса отмечается у 1,5-5,2% беременных.

Для лечения гепатитов при беременности используется только Виферон, внутривенно вводятся раствор глюкозы, средства снятия токсического влияния вирусов, вещества, повышающие устойчивость клеточных мембран.

Родоразрешение женщин с вирусными заболеваниями проходит в специализированном роддоме инфекционной больницы, в отдельных боксах. А персоналу во время приема родов и хирургических операций надо надевать двойные или особо прочные перчатки.

Грипп . При гриппе, протекающем у беременных в тяжелой форме, из-за выраженного иммунодефицита и возможности быстрого размножения вирусов возможны и происходят самопроизвольные выкидыши, рождение недоношенных и функционально незрелых детей. Влияние гриппозной инфекции обусловлено как прямым токсическим действием возбудителя на плаценту и плод, так и выраженной интоксикацией и гипертермией, и нарушением маточно-плацентарного комплекса, кислородным голоданием и задержкой роста плода. Поэтому учащаются выкидыши и преждевременные роды.

ВИЧ-инфекция , как и другие вирусы, угрожает различными вариантами потери плода. Есть условия для заражения плода ВИЧ через плаценту. Для предотвращения заражения плода назначают Зидовудин от 300 до 1200 мг/сут. У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные проявления бактериальной, грибковой или вирусной инфекции.

При лечении вирусных инфекций используются различные виды иммуномодуляторов, так как эффективного оружия против вирусов даже сейчас очень мало. И нельзя полностью «выселить» вирусы из организма, можно только снизить до минимума их количество, «приоткрыть окошко» для наступления и вынашивания беременности. Есть вакцины против герпеса, ЦМВ, гепатитов, противогриппозная вакцина. Но у них действие скорее профилактическое, против повторных обострений заболевания - рецидивов.

Привычное невынашивание беременности, потери беременности наблюдаются также при бактериальных инфекциях .

Стрептококковая инфекция при беременности

Стрептококк группы В выделяется из половых путей у 5-35% беременных. Источником инфицирования половых органов, как правило, служат глоточные миндалины при хроническом их воспалении - хроническом тонзиллите. Постепенно с течением хронической инфекции стрептококки проникают во все органы и ткани организма, и в том числе - в половые органы. При беременности, когда иммунная система женщины отвлечена распознаванием антигенов (чужих белков) плода, создаются идеальные условия для размножения микробов. Стрептококковая инфекция передается плоду во время родов, опять-таки при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Причем такое инфицирование происходит в 65-72% случаев. Несмотря на то, что тяжелые септические заболевания новорожденных (воспаление легких, воспаление мозговых оболочек, заражение крови) развиваются только у 1-2% инфицированных новорожденных, наблюдается высокая смертность при стрептококковой инфекции (до 5%) даже при условии своевременно начатого лечения действенными препаратами.

Необходима санация хронических очагов инфекции, и после 20 недель беременности следует провести несколько курсов антибактериальной терапии, меняя допустимые для беременных антибиотики по 2 раза в каждом триместре с вагинальным введением антибиотиков и восстановлением микрофлоры кишечника. Антибактериальное лечение надо продолжать и во время родов, что позволяет предотвратить развитие тяжелых форм инфекций у новорожденных и обострение стрептококковой инфекции у рожениц.

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
2. Гистеросальпингография 1 и гистероскопия 2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.
4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки , так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Невынашивание беременности – серьезная проблема, с которой по воле случая сталкиваются около 15 -25% пар, ожидающих малыша. Почему некоторые беременности обречены на такой печальный исход, и можно ли бороться с этой проблемой, расскажет наша статья.

О невынашивании беременности говорят, когда в период от момента зачатия до 37 недель все надежды будущей мамочки рушатся из-за самопроизвольного выкидыша. Статус «привычного» явление это обретает, когда несчастье постигает беременную 2 – 3 и более раз подряд. Статистика утверждает, что привычное невынашивание соперничает с бесплодием за право называться самой распространенной проблемой продолжения рода.

Классификация случаев невынашивания беременности

В зависимости от срока прерывания беременности бывают:

1. Самопроизвольные аборты. Если выкидыш произошел до 11 недели, аборт считают ранним. Если несчастье случилось в период с 11 по 21 неделю вынашивания малыша, аборт поздний. Прерывание происходит независимо от того, жив или мертв ребенок.
2. Преждевременные роды. Беременность прерывается на 22 – 27 неделе, когда масса тела ребенка колеблется в диапазоне 0,5 – 1 кг.

Существует несколько стадий аборта, основываясь на которых различают следующие виды этого состояния:

• угрожающий аборт;
• аборт в ходу;
• неполный аборт;
• полный аборт.

Кроме того, говоря об аборте в общем, подразумевают, что он бывает несостоявшимся и инфицированным.

Причины невынашивания беременности

Факторов, вызывающих данную патологию, найдено великое множество. Стимулирует невынашивание беременности зачастую не один, а несколько поводов. Перечислим их все.

Причины, зависящие от будущей мамы:

• эндокринные заболевания (например, патологии, касающиеся здоровья яичников или надпочечников);
• анатомические особенности женского организма (например, инфантильная матка или серьезные аномалии ее развития);
• патологическая несовместимость женщины и ребенка. Речь идет о явлении, когда на иммунологической или генетической почве материнский организм отторгает эмбрион/плод как потенциальную угрозу.

Осложнения, возникающие в ходе беременности:

• гестоз, влекущий за собой различные нарушения мозгового кровообращения;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• нарушение целостности плодных оболочек раньше, чем полагается;
• многоводие;
• наличие в матке 2 и более эмбрионов;
• патологическое расположение плода.

Факторы, не связанные с вынашиванием:

• острые и хронические инфекционные заболевания;
• патологии сердца и сосудов;
• расстройства функциональности мочеполовой системы;
• тромбофилические заболевания;
• болезни органов брюшной полости.

Неблагоприятное воздействие окружающей среды:

• плохая экология;
• вредность на производстве, связанном с профессией женщины;
• физическая или психическая травма будущей мамы;
• вредные привычки.

Следует также отметить, что причины 27, 5 – 63,5% случаев невынашивания беременности остаются невыясненными. Беременные и врачи, ведущие их, оказываются в такой затруднительной ситуации настолько часто, что явление это даже идентифицировали как идиопатический (не подлежащий объяснению) аборт. Медикаментозное лечение в этих случаях неэффективно, и на первый план выходит психологическая поддержка женщины, помогающая ей перенести боль утраты.

Механизм развития патологии

В основе самопрерывания внутриутробного развития плода скрыто патологическое разрушение связи кортикальных и кортико-субкортикальных факторов, что происходит под воздействием многих предпосылок. Под предпосылками подразумевают сложнейшие рефлекторные взаимоотношения матери и ребенка, а также факторы, которые могут повлиять на нюансы и силу действия рефлекса.

Сегодня выделено 4 варианта развития патологии:

1. Прерывание беременности возможно на почве патологических изменений в иммунном и гормональном балансе фетоплацентарного комплекса. В этом случае происходит невынашивание беременности на ранних сроках (до 12 недель).
2. Вынашивание прерывается из-за активных сокращений матки: плод отторгается так, как будто началась родовая деятельность. Так происходит в основном ближе к 3 триместру «интересного» положения, когда матка уже претерпела морфологические и функциональные метаморфозы.
3. Гибель и отторжение плода происходит под воздействием мутаций или нарушений генетического характера.
4. Невынашивание беременности происходит на почве истмико-цервикальной недостаточности (патология перешейка и шейки матки) в середине и в конце гестации.

Ученые объединили все виды детородных утрат в синдром потери плода. Обобщенное понятие подразумевает:

1. Один или несколько выкидышей подряд в период беременности от 10 недель и выше.
2. Рождение мертвого ребенка в истории болезни.
3. Неонатальный (младенческий) летальный исход.
4. 3 и больше самоабортов во время преэмбриональной или начальной эмбриональной стадии.

Диагностика патологии

В связи с тем, что невынашивание беременности считают следствием сочетания взаимодействия ряда неблагоприятных причин, обследование пострадавших пациенток комплексное. Оно предполагает клинические, инструментальные и лабораторные способы диагностики, в ходе которых врач должен не только обнаружить «слабое звено» в течении беременности, но и изучить состояние детородной системы пациентки, чтобы не допустить повторения несчастья.

Особенности обследования до зачатия

Анализируя историю болезни женщины, которая столкнулась с привычным невынашиванием, специалист обратит внимание на наследственный фактор, онкозаболевания и нарушения нейроэндокринного характера. Также предстоит выяснить, страдала ли пациентка в прошлом генитальными воспалительными болезнями и вирусными инфекциями, переносила ли она оперативное вмешательство при родах, намеренных или самопроизвольных абортах.

Клиническое обследование представлено такими процедурами:

• осмотр женщины гинекологом;
• оценка состояния кожи пациентки;
• определение количества лишнего веса по данным ИМТ;
• оценка состояния «щитовидки»;
• определение периодичности овуляции и функциональной состоятельности яичников на основе данных ректальной температуры и месячного календаря.

В лабораторно-инструментальной диагностике используют следующие методы:

1. Гистеросальпингография. Процедура актуальна в период с 17 по 23 день месячного цикла. С ее помощью можно обследовать организм женщины на наличие пороков и аномалий развития внутренних половых органов, внутриматочных синехий и пр.
2. УЗИ. В ходе процедуры осматривают яичники, проверяют матку на наличие кист, аденомиоза и полипов.
3. Инфекционный скрининг. Метод предполагает исследование под микроскопом биологического материала, взятого из мочеиспускательного канала, влагалища и матки.
4. Гормональный анализ. Позволяет уточнить уровень пролактина, тестостерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и прочих важных активных веществ в крови пациентки.

Потенциальный отец также проходит обследование, в ходе которого анализируют его развернутую спермограмму, уточняют наличие иммунных и воспалительных факторов и конкретных соматических болезней.

Особенности обследования после зачатия

Если существует риск невынашивания беременности у пациентки, которая находится в положении, ее наблюдают с особенной тщательностью. Ведение такой беременности обязательно сопровождается следующими методами исследования:

• регулярный забор крови на определение уровня ХГЧ;
• анализ крови на ДГЭА/ДГЭА-сульфат (это основной стероидный гормон в организме женщины, при участии которого железы эндокринной системы производят еще 27 гормонов);
• периодические консультации у психолога.

Симптомы и лечение невынашивания беременности

Выделение некоторого количества крови из влагалища и болезненный дискомфорт в нижней части живота принято считать основными признаками самопроизвольного аборта. Однако следует учитывать, что каждая стадия выкидыша имеет свои специфические проявления, а значит, требует особенного подхода в лечении.

Угрожающий аборт

Женщину в положении беспокоят тянущие боли внизу живота и в пояснице. Если тревожные симптомы отмечаются в середине беременности, боль, как правило, напоминает схватки. Присутствует незначительное выделение крови. Матка хорошо развивается, ее объем отвечает сроку гестации, однако есть гипертонус.

Процедура УЗИ выявляет такие симптомы угрожающего аборта, как нечеткий контур плодного яйца или отслойка хориона/плаценты на определенном участке.

Прежде чем назначить беременной с угрозой невынашивания беременности поддерживающую терапию, врач непременно обратит внимание на наличие таких сопутствующих состоянию женщины факторов, как:

• случаи самоабортов в прошлом;
• возраст старше 34 лет;
• брадикардия;
• отсутствие биения сердца у эмбриона при КТР;
• замедленный рост или его отсутствие у плодного яйца в течение 10 дней;
• пустое плодное яйцо размером 15 мм на сроке вынашивания 7 недель и 21 мм на сроке 8 недель;
• размеры эмбриона значительно уступают размерам плодного яйца;
• пониженные показатели ХГЧ;
• пониженные показатели прогестерона.

Несмотря на наличие всех тревожных признаков угрожающего аборта, целенаправленное лечение помогает сохранить беременность. Поддерживающая терапия в этом случае комплексная: лекарственные препараты назначают по минимуму в мизерных дозах, в основном делая упор на безопасные процедуры в виде электроаналгезии, иглорефлексотерапии, электрорелаксации матки и фитоароматерапии.

Аборт «в ходу»

На этой стадии выкидыша зародыш отслаивается от маточного эндометрия и покидает матку по расширенному цервикальному каналу. Беременная чувствует схваткообразную боль в животе, у нее появляется обильное кровотечение. Вагинальное исследование выявляет раскрытую шейку матки с частями плодного яйца в ней. На сроке беременности в 12 недель УЗИ показывает полную отслойку яйца или частичную отслойку плаценты.

Тактику дальнейших действий выбирают с учетом срока беременности. Так, на сроке вынашивания до 16 недель проводят выскабливание матки в неотложном порядке с последующим лабораторным анализом отторгнутой ткани. При сроке от 16 недель дожидаются самопроизвольного полного отторжения биологического материала и только потом осуществляют вакуумную чистку или кюретаж матки.

При сильном кровотечении, которое может угрожать жизни пациентки, действуют оперативно: эмбрион извлекают из матки, не дожидаясь его отторжения, и стабилизируют гемодинамику. Если немедленная операция по выскабливанию матки по каким-то причинам невозможна, при сильном кровотечении беременность прерывают абдоминально.

Неполный аборт

Эмбрион покидает матку, но некоторые его части остаются там. Внешне это проявляется болью схваткообразного характера и выделением крови из влагалища, причем эти симптомы могут быть разной степени интенсивности. При осмотре больной врач устанавливает, что шейка матки укорочена, а зев находится в открытом состоянии. Маточный тонус отсутствует – орган мягкий и не отвечает сроку вынашивания. На УЗИ в полости мышечного органа обнаруживают неясные очертания неоднородных тканей.

При неполном аборте полость матки очищают, извлекая оттуда отторгнутые ткани с последующим лабораторным исследованием. Прибегают к хирургическому или медикаментозному методу избавления матки от частей эмбриона.

Выбор в пользу хирургической операции делают в случае:

• интенсивных кровянистых выделений;
• полость матки открыта более чем на 50 мм;
• температура тела около 38 0 С.

При удовлетворительном состоянии пациентки и сроке гестации 70 дней от первого дня последней менструации, предпочтение отдают медикаментозному способу чистки. При неполном аборте пользуются большими дозами простагландина (от 800 до 1200 мг). Чаще всего останавливаются на препарате Мизопростол. Через 4 – 6 часов после интравагинального введения матка начинает сокращаться и полностью изгоняет плодное яйцо. Главным достоинством данного метода считают невысокий процент случаев тазового инфицирования.

Полный аборт

Под воздействием сильных маточных сокращений плодное яйцо отторгается полостью матки. Внешние признаки либо отсутствуют полностью, либо выражены скудным кровотечением и тянущими болями в нижней части живота. Вагинальное исследование выявляет плотную матку с открытым наружным зевом. Если состояние пациентки удовлетворительное, то инструментальное обследование стенок маточной полости не проводят.

Несостоявшийся аборт

В этом случае эмбрион прекращает развиваться, но матку не покидает. У пациентки в это время может повыситься температура тела и появиться сукровица. Субъективные ощущения «интересного» положения исчезают. УЗИ показывает, что размеры зародыша отстают от срока вынашивания. Кроме того, отсутствуют сердцебиение и шевеления эмбриона. Если диагноз несостоявшегося аборта подтверждается, необходима неотложная операция по извлечению эмбрионального или плодового материала хирургическим или медикаментозным способом.

Прогноз и меры предотвращения привычного невынашивания беременности

Прогноз развития беременности в будущем у пациентки, в истории болезни которой присутствует отметка о самоаборте, зависит от того, как закончилась предыдущая беременность. Наиболее благоприятный прогноз у женщин, чья беременность прервалась из-за органической маточной патологии, эндокринных или иммунных факторов.

При всей сложности и непредсказуемости явления привычного невынашивания беременности его можно попытаться избежать. После детального изучения анамнеза пациентки врач назначает комплексное лечение, состоящее из применения медикаментозных средств и выполнения рекомендаций специалиста. Примерный терапевтический комплекс лечения привычного невынашивания выглядит так:

1. Постельный режим и строгая диета.
2. Применение седативных препаратов (Саносан, Диазепам, Феназепам, настойки лекарственных трав).
3. Применение гормональных препаратов. Лечение эффективно, начиная с 5-ой недели гестации и по 28-ую неделю включительно. Наиболее востребованными оказываются препараты прогестерона, гонадотропина, Дюфастон и Этинилэстрадиол.
4. Применение антибиотиков для предотвращения развития инфекции.
5. Токолитическое лечение, направленное на подавление сократительной деятельности матки.
6. Работа по улучшению метаболизма фетоплаценарного комплекса для чего пациентке назначают поливитаминные комплексы, препараты аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата.
7. Оперативное хирургическое вмешательство (в случае острой необходимости) – на матку до 38 недели гестации накладывают циркулярный шов.

Профилактика невынашивания беременности

К сожалению, природу не обхитрить, и при всем желании будущих мамочек и их лечащих врачей случаи привычного невынашивани беременности все же происходят. Изыскание методов избавления от этой патологии продолжается до сих пор и свидетельствует о том, что уже найденные способы лечения нельзя назвать эффективными на 100%. Однако руки опускать нельзя – женщина должна использовать все возможности и шансы, чтобы стать матерью. Поэтому немаловажное значение имеет планирование беременности после того, как предыдущая закончилась самопроизвольным прерыванием.

Пациентка должна обратиться к врачу для тщательного обследования состояния организма на наличие заболеваний, при которых течение беременности может осложниться, проведения тестов для анализа гормонального фона и бактериологического исследования микрофлоры внутренних половых органов, определения группы крови и резус-фактора. Кроме того, тщательное обследование должен пройти и будущий отец.

При невыясненной этиологии причин невынашивания женщину могут направить в специализированный стационар для скрупулезного анализа состояния ее эндокринной и иммунной системы.

Как бороться с проблемой. Видео

На 9-ой неделе беременности после перелёта и множественных стрессов у меня обнаружили гипертонус по задней стенки матки. У меня это первая беременность. По данным анализа 17-КС (минимальная - 47.2 , максимальная - 51.8 в течение 13 недели) мне назначили дюфастон и дексаметазон (в разных периодах от 0.5 до 1.5 в день), а также туринал в течение одного месяца. Сейчас я на 24 недели беременности. Сейчас врач почему-то назначила курантил. В целом чувствую себя нормально, в течение всей беременности не было кровяных выделений, редко бывают слабые секундные боли в области живота. УЗИ показывает, что всё идет нормально, но из-за повышенного тонуса врач считает, что необходимо продолжать приём вышеуказанных препаратов. Недавно я ознакомилась с аннотацией о дексаметазоне и куратлиле, а также с нецелесообразности использования 17-КС для анализа гипертонуса, из-за чего прекратила принимать таблетки. Но я не смогла найти ответы на следующие вопросы:
1. Какие причины повышенного тонуса матки и если нет кровяных выделений насколько это опасно для сохранения беременности?
2. Какие меры надо применять при гипертонусе, чтобы не произошел выкидыш, если отказываюсь от дюфастона и дексаметазона?
3. Связан ли гипертонус с адреногенитальным синдромом?
4. Нужно ли принимать курантил без всяких показаний?
5. Насколько отрицательно могут повлиять эти препараты на развитии ребенка на этом этапе, и\или после рождения?

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), выкидышем является «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее». Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20% от общего числа всех выявленных беременностей.

В ранние сроки беременности, в 6-8 недель происходит 40 - 80% от всех самопроизвольных выкидышей. При этом почти половина их этих женщин даже и не предполагала, что у нее была беременность. Соответственно, при увеличении срока беременности частота самопроизвольных прерываний беременности уменьшается. В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша, то ставят диагноз «привычное невынашивание беременности» . Эта патология встречается в среднем с частотой 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и выскабливание матки становится причиной развития в последующем тяжелых воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Невынашивание беременности, как правило, является следствием нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике у 45 - 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности . Эти пациентки составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности .

Причины невынашивания беременности

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов приводящих к невынашиванию беременности и особенности лечебно-диагностических мероприятий в этих ситуациях.

Генетический фактор. Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности составляют около 5% в структуре причин данной патологии. От 40 до 60% выкидышей, которые вообще происходят на ранних сроках беременности обусловлены именно хромосомными аномалиями зародыша. Так, при аутосомной трисомии, которая является наиболее частым типом хромосомной патологии, эмбрион, как правило, отсутствует (анэмбриония) или имеются множественные пороки его развития. Большинство аутосомных трисомий является результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери. К другим хромосомным нарушениям относятся какие, как моносомия Х; триплоидия и тетраплоидия; транслокация; различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая редкая патология. Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий.

Инфекционный фактор. Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы. Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит , структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения. Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности (до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья.

Эндокринный фактор. К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23% случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла; нарушение со стороны надпочечников; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла. Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28% с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов; неполноценная овуляция; патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет. На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия, что в конечном итоге, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.

Гиперандрогения. Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40% женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25 - 30% случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

Аутоиммунный фактор. Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40 - 50%. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона. В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов. Органическая патология половых органов, которая является фактором невынашивании беременности бывает двух видов - врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся: пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенная патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30% выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60%. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и, соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80% при данной патологии, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии . В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5%. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются.

При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.

К другим факторам , которые составляет около 10% среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды (в том числе экологические), воздействие лекарственных препаратов и лучевой терапии, инфекционные и вирусные заболевания во время беременности, заболевания партнера (в том числе нарушение сперматогенеза), половая жизнь во время беременности, тяжелая физическая нагрузка, стресс.

Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Обследования при невынашивании беременности

При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследования выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).

Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков ( гистеросальпингография ) - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью УЗИ оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия .

При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику , бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови .

Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности .