Терминология. Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) - это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.
Может использоваться термин постконцептуальный возраст - предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 мес. 3 нед.), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели. В подобной ситуации иногда используют термин постменструальный возраст для описания этой же комбинации - срок гестации плюс постнатальный возраст. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо, особенно в первые месяцы жизни, для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимого и важного компонента характеристики общего состояния недоношенного новорожденного) истинной зрелости данного ребенка. Известно, что мышечный тонус, появление безусловных рефлексов новорожденного, поведенческие реакции имеют принципиальные различия в зависимости от срока развития в неделях.
Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология:
все дети с массой тела <2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:
2 5 0 0 - 1 5 0 0 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);
1 5 0 0 - 1 0 0 0 г-с очень низкой массой тела (ОНМТ);
1 0 0 0 г - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1 0 0 0 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 5 0 0 - 9 9 9 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 1 6 8 часов (7 суток).
Классификация. Использование ранее существовавшей в отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев (Дементьева Г.М., 1978; Медведев М.В., 1998) встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий - доношенный новорожденный.
В настоящее время при установлении диагноза недоношенный новорожденный указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный - 28 недель).
Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Методы оценки гестационного возраста изложены в главе III.
По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:
большие для данного гестационного возраста (БГВ);
соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
малые для гестационного возраста (МГВ).
Идея этой классификации заключается не в чисто академическом интересе, в ней заложен глубокий клинический смысл. Каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденное™. Таким образом, распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми, у которых клиническая картина различных заболеваний часто схожа. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги на пути осмысления патологии и диагностики заболевания. Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как следствия постги-поксического состояния, не принимая во внимание возможных у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерных для детей, малых к сроку беременности, которые также могут вызвать синдром возбуждения и требуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС. Если же мы будем основываться на указанной классификации (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный - 28 недель, МГВ (или БГВ, СГВ).
Для постнатальной оценки соответствия физического развития ребенка его гестационному возрасту используют специальные таблицы (табл. 8.1 и табл. 3.16).
Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве про-мышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных
родов в Санкт-Петербурге - 7,4-6,7% (1999-2002). В США из 3,7 млн ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1 , 1 % - родившиеся ранее 32 нед. и с массой тела менее 1 2 5 0 г.
Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи: мониторинга жизненно важных функций, правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций.
Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока ге-стации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 нед. гестации) составляют только 1 % от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1 5 0 0 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности (табл. 8.2).
Данная таблица в настоящее время имеет историческое значение, однако интересна для отслеживания темпов снижения смертности недоношенных детей в США (табл. 8 . 2) и сопоставления этого показателя с отечественными данными (табл. 8.3).
Благодаря и вопреки. О качестве жизни, правах и судьбе человека, родившегося с экстремально низкой массой тела
В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения Россия с 2012 года перешла на новые стандарты регистрации новорождённых с экстремально низкой массой тела - от 500 г. До настоящего времени в ЗАГСе регистрировали родившихся живыми с массой тела от1000 г. Если вес составлял от 500 до 999 г, то этих детей регистрировали лишь в тех случаях, если они прожили более 168 ч. Приказа №1687 ожидали, однако мнения специалистов относительно его реализации далеко не однозначны.
В журнале StetusPraesens («Акушерство и гинекология» под редакцией проф. В. Радзинского) была опубликована контраверсионная точка зрения одного из самых заслуженных и авторитетных акушеров-гинекологов страны, проф. Г.Н. Ушаковой, имеющей более чем 40-летний опыт практической, организационной и преподавательской деятельности. Статья предлагается без сокращений и адаптации.
Под самый конец 2011 года (27 декабря) министр здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голикова подписала Приказ №1687 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке её выдачи», который на ближайшие годы будет определять не только здоровье, но и судьбу многих наших юных сограждан, поторопившихся прийти в этот мир намного раньше срока.
Проблема регистрации детей, достигших гестационного возраста 22 нед (вместо положенных 37-40) и массы тела 500 г, возникла в России не сегодня. Ещё 4 декабря 1992 года (в период накопления демократических свобод и, что важнее, интеграции обновлённой России в общеевропейское пространство) вышел Приказ Министерства здравоохранения РФ №318 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения».
Делалось это с целью «…перехода РФ на принятую в международной практике систему учёта и статистики в соответствии с развитием рыночной экономики… Международной конвенцией о правах ребёнка, Декларацией об обеспечении выживания, защиты и развития детей».
Приказ №318 утвердил новые определения и понятия живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорождённого (плода). Однако более 10 лет этот приказ в России исполнялся, но с искажением статистики. Для этого были и остаются очень веские причины. Приказ №318 на момент его принятия изначально не мог быть внедрён в практическую работу в связи с тем, что российское здравоохранение к этому не было готово ни материально, ни технологически, ни организационно.
Готово ли сегодня наше здравоохранение и общество выполнить приказ №1687? Чтобы ответить, сначала следует задать множество других вопросов. Чем с биологической точки зрения обусловлено самопроизвольное прерывание беременности раньше срока? Какова распространённость самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в популяции?
Каково состояние здоровья детей и взрослых, родившихся с экстремально низкой массой тела и какова их судьба? И наконец, все ли профильные медицинские учреждения имеют условия для выхаживания таких новорождённых?
Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков принято считать одним из механизмов естественного отбора и их распространённость в популяции значительна. По данным, полученным при исследовании девяти когорт конченным репродуктивным периодом и интервалами рождений в 5 лет (год рождения первой когорты 1920-й и ранее, последней - 1956-1960 годы), частота самопроизвольных выкидышей на 100 женщин составила от 19 до 37 случаев. В указанных когортах от 12,8 до 26% женщин имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши.
Частота преждевременных родов, по критериям ВОЗ (после 22 нед, плодом более 500 г), в 2005 году достигла в развитых странах мира таких величин: в США - 9,7%, в Великобритании - 7,7%, Франции - 7,5%, Германии - 7,7%.
По критериям, принятым до 2012 года в России (после 27 нед, плодом более 999 г), частота преждевс: родов колебалась в различные годы от 5,4 до 7,7%. Например, по данным Минздравсоцразвития, в 2010 году преждевременные роды в сроке 28-37 нед составили всего 5,9% общего числа родов, ещё около 0,6% - преждевременные роды в сроке 22-27 нед.
Основными причинами экстремально раннего завершения беременности, как правило, выступают неблагополучное ее течение и нездоровье плода: инфекция, экстрагенитальные заболевания матери, плацентарная недостаточность, тромбофилические и другие осложнения.
Другими словами, у здоровой женщины физиологическипротекающая беременность самопроизвольно раньше срока не прервётся.
У преждевременно родившегося плода с экстремально низкой массой тела ни одна система не готова к постнатально самостоятельному существованию. В этом сроке его развитие обеспечивают материнский организм и плацента, в которой есть дублёры всех развивающихся у плода систем. В частности, не готова к постнатальному развитию и репродуктивная девочки и мальчика, а это впоследствии может стать причиной нарушений репродуктивной функции во взрослом возрасте. Однако это не единственные нарушения.
При рождении и в постнатальный период у таких детей выявляют патологические изменения терморегуляции, электролитного баланса, углеводного обмена; новорожденные требуют долгосрочного искусственного питания, у многих развивается гипергликемия сложного генеза, которая ведёт к ядерной желтухе, а в последующем - к расстройству слуха, задержке умственного развития и ДЦП. У новорожденных с экстремально низкой массой тела с высокой частотой возникают респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, паравентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия, ведущая к слепоте. Обычное явление - пороки сердца, и в первую очередь незакрытие артериального протока.
А насколько страдает здоровье детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, на протяжении всей последующей жизни? Чтобы ответить на данный вопрос, в Финляндии выполнили проспективное исследование здоровья 351 ребёнка, родившегося с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г) с 1 января 1996 года по 31 января 1997 года. Из них до 5-летнего возраста дожили 206 детей (59%). 172 ребёнка прошли всестороннее обследование, в результате которого когнитивные нарушения были выявлены у 9% детей, церебральный паралич у 19%; ниже популяционных были и показатели внимания, речи, памяти. Кроме того, у 30% детей диагностировали ретинопатию недоношенных, у 4% - глухоту. Принимая во внимание полные критерии инвалидности, 61% детей не были признаны инвалидами (не считая некоторых офтальмологических, слуховых и неврологических нарушений), 19% имели умеренную инвалидность, 20% - тяжёлую.
А что же у нас? В России ежегодно рождаются более 3000 детей массой тела менее 1000 г. Они всегда появляются на свет в очень тяжёлом состоянии, максимально подвержены осложнениям, связанным с недоношенностью. Выхаживание этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала, огромных материально-технических затрат, поскольку им необходима поддержка всех жизненно важных функций организма. По расчётам в НЦАГиП им. В.И. Кулакова 2006 года, выхаживание ребёнка весом менее 1000 г до его выписки домой стоит от 500 тыс. руб. Сегодня лишь однократное введение сурфактанта недоношенному обходится в сумму от 22 тыс. руб.
Ещё более высокие цифры приводят зарубежные авторы: выхаживание ребёнка массой менее 750 г обходится в США в $274 тыс., массой 750- 999 г - в $138 тыс. В Швеции на выхаживание ребёнка с экстремально низкой массой тела в период ИВЛ тратят €3 тыс. в день, а дальнейшее выхаживание до выписки домой стоит ещё €40 тыс.
Итак, готова ли сегодня Россия к выполнению приказа №1687? А это, если перечислять последовательно, не только первичная реанимационная помощь новорождённым с экстремально низкой массой тела, но и последующая полноценная реабилитация, обеспечение достойного качества жизни этих детей в долгосрочном прогнозе - во взрослом возрасте. Думаю, говорить о готовности нашей страны нести такие расходы в полной мере сегодня не приходится.
Более всего готова к этому неонатология. Её успехи в нашей специальности действительно поражают. Удивительно, как ещё вчера жизнь этого ребёнка, умещающегося на ладони, по всем параметрам поддерживалась искусственно, а сегодня он с огромным усилием, но всё же пытается самостоятельно приподнять веко, чтобы «принять участие в беседе».
Однако одних успехов неонатологии недостаточно. Без правильных организационных усилий решить проблему не получится. Такая помощь может быть оказана в родовспомогательных учреждениях высокого уровня - по типу перинатальных федеральных центров. В России же до сих пор большая часть женщин преждевременно рожает в обычных родильных домах: городских и районных - I, максимум II уровня.
Но даже не это главное. Готова ли страна в целом и российские семьи вкладывать огромные средства в последующую полноценную реабилитацию и обеспечение достойного качества жизни этих детей? Вызывает большое сомнение, что государство пойдёт на такие расходы, а среднестатистическая семья в России просто не имеет нужного уровня дохода. Нерешённые проблемы реабилитации будут лишь увеличивать число детей-инвалидов. А их уже сегодня более полумиллиона (2008 год - 506 636 детей).
На мой взгляд, ещё до принятия приказа следовало бы решить ряд очень серьёзных организационных, научных, практических, морально-этических, юридических проблем.
В заключение я хотела бы остановиться на, может быть, самом главном аспекте этой проблемы. По моему мнению, в наше время произошли глобальные изменения сексуального поведения, репродуктивных установок населения, во всяком случае, российского. Раннее начало половой жизни, преимущественно вне брака, множество половых партнёров, эпидемия ИППП, нежеланные беременности и прерывание их медицинскими и криминальными абортами, поздний возраст первых родов (свыше 26 лет!), потеря нормальной детородной функции - всё это создаёт предпосылки для более широкого распространения ВРТ. Однако природу, которая миллионы лет трудилась над самой главной проблемой человека - воспроизвести здоровое потомство, - заменить и обмануть трудно. За всё нужно платить! Но расплачиваться за это, к сожалению, приходится ни в чём не повинному человеку, явившемуся в этот мир намного раньше срока, - своим здоровьем, качеством своей жизни, наконец, судьбой.
Правда, в нашей стране «виновный», как всегда, найдётся. Скорее всего, это будет врач - женской консультации, родильного дома, детской поликлиники. Отношение к нему иногда настолько предвзято, что возникают сомнения в том, что оценка врачебных действий находится в общей для всей страны системе морально-этических и юридических координат.
И. И. Мебелова
ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск
В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.
недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.
Впоследние десятилетия успехи неонатологии привели к значимому возрастанию показателя выживаемости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоящее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни детей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери происходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю неделю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифференциацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы соответствовать этому количественному и качественному росту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расходует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому потребность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.
Данные литературы свидетельствуют о том, что у большинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) относительно гестационного возраста .
После периода замедленного роста в результате дефицита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catchup growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в группе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .
Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .
Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональными и морфологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопутствующей тяжелой полиорганной патологией.
К основным причинам нарушения питания у недоношенных детей относятся:
■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;
■ низкие запасы гликогена, жира;
■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоординированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;
■ пониженная кислотность желудочного сока;
■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;
■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость кишечной стенки ;
■ особенности эндокринной системы ЖКТ .
В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.
В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для развития пищеварительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длительность парентерального питания и тем самым увеличивают риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питательных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболочки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .
Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо модулировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрицательный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологическим и функциональным развитием легких . Известный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличивает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .
Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит питания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется процесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.
Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на концентрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .
Нейропротективный эффект питания может быть и опосредованный через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, через коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изучается .
Важно понимать, что предиктором хорошего неврологического исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.
В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении интенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским церебральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуального потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.
Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .
Лучшая клиническая практика вскармливания недоношенных детей сегодня следующая.
■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".
■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.
■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обогащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.
■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.
■ Доминирующий показатель оценки энтерального питания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).
■ Учитывать особые клинические состояния недоношенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболическая болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .
В настоящее время противопоказания к раннему назначению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно сужены. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотечение из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимационные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толерантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотермия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .
Современная логистика энтерального питания недоношенных детей может быть представлена следующим образом.
Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель молозива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индивидуально, но желательно определиться с началом энтерального кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка начала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .
Следующий шаг: определить безопасный объем расширения энтеральной нагрузки. По данным последних исследований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при отсутствии увеличения частоты НЭК .
Несмотря на более высокое содержание белка, калорий в грудном молоке матерей недоношенных детей, исключительное вскармливание грудным молоком не позволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной динамике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).
Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступление белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.
Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .
Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболический ответ на обогащение.
Индивидуализированная фортификация может быть целевой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.
■ Масса тела ребенка <1800 г.
■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и минералы.
■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.
■ Начинать следует со стандартной фортификации.
■ При отсутствии соответствующего роста ребенка используется индивидуализированная фортификация.
■ Может быть использована как целевая, так и контролируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .
В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей грудного молока связано с тем, что гидролизованный белок лучше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоношенного ребенка. Обогащение грудного молока показано недоношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипотрофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема питания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не оказывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного молока добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .
Остается открытым вопрос, как долго проводить обогащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекомендациям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребенка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.
Отсутствие или недостаточное количество грудного молока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомендуется этапная схема искусственного вскармливания недоношенных детей.
Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскармливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (последующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика физического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .
На этапе стационара рекомендуется использование готовых жидких стерильных специализированных смесей. Преимущество данных продуктов заключается в стерильности, отсутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продукта, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.
В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сывороточный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).
В настоящее время в Российской Федерации для стартового вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сывороточный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.
Какие преимущества использования 100% сывороточного умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет меньшую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной обструкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается раньше достичь желаемого объема энтерального питания. Умеренно гидролизованный белок является гипоаллергенным.
В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что снижает осмолярность и способствует профилактике НЭК.
Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накапливаются в основном только в III триместре гестации и активно влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оптимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.
Назначение адаптированной смеси для доношенных детей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологическую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношенных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания доношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.
Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармливание недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но исключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направленных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.
Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расширения энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.
Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .
Инесса Исааковна Мебелова
C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии
Должность: руководитель неонатального центра
Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск
e - mail : inmebelova @ mail . ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.
2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.
3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiffness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.
4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.
5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.
6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.
7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.
8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.
9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovascular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.
10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.
11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.
12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.
13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.
14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.
15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.
16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.
18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.
19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.
20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.
21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.
22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.
23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.
24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth restriction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.
25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a consensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.
26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and infection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.
27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.
28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.
29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.
30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.
31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.
32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.
33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.
34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метаболическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.
35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.
36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.
37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.
38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.
39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Program. 2010. Vol. 65. P. 85-95.
40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.
41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nutrition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.
42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.
43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.
44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.
45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastrointestinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.
47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.
48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.
49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein formula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
При рассмотрении вопроса о выхаживании недоношенного ребенка
имеют значение несколько факторов в совокупности:
1.
Срок беременности , на котором произошли преждевременные роды .
2.
Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3.
Полноценное и правильное вскармливание .
Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.
Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.
Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.
При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.
По сути, начинается еще в родильном зале:
Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.
Кувез, или инкубатор для новорожденных
Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.
Камера инкубатора имеет окна, через которые:
Используются приспособления для создания "гнездышка" - условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются - малыш экономит собственную энергию.
Тепловой режим и влажность
Внутри камеры кувеза создается:
Важность теплового режима
Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.
Однако имеется порочный круг:
Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием
Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.
При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.
При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган - продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.
Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.
Неинвазивная ИВЛ
Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.
Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.
Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ
Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки - осцилляций, которые создает аппарат.
Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии .
Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.
Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.
Уход за кожей
Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.
Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса - медицинского прибора со шприцем.
Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:
Восполнение жидкости
Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.
При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы . При тяжелом состоянии - внутривенные вливания.
При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.
В основном используется 5% раствор глюкозы, реже - 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.
При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени - каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков , нарушения сердечного ритма и другие.
Повышение билирубина
Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка - 171 мкмоль/л.
Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных - фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.
При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови .
Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.
Борьба с инфекцией
Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.
Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики . При умеренной степени недоношенности - по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.
Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию .
Профилактика:
Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:
Кровоизлияния в головной мозг
Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги , отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.
Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.
При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.
Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения :
Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.
Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.
Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.
В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время - в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.
Тепловой режим
Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.
Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.
Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.
Метод "Кенгуру"
Основан на контакте матери с малышом - "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.
Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.
В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.
Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.
Положительное воздействие на ребенка:
Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).
Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.
Наблюдение за недоношенным
При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.
И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.
Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.
Лечение лекарственными препаратами
Назначаются в зависимости от заболевания:
На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.
Массаж для недоношенных детей
Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая , поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.
Основные принципы
Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.
У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором - торможения.
При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.
По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов - с шестимесячного возраста, более 2000 граммов - с двух-трех месяцев жизни.
Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем - на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.
Условия для проведения гимнастики и массажа:
Гимнастика в воде
Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша - с третьей-четвертой недели жизни.
Температура воды в ванночке - не ниже 37 o С. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.
Обработка полости рта у ребенка
Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.
Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы , которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.
При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.
От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться - возможны ожоги .
Купание недоношенного ребенка
Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной - с 7-10 дня жизни, при глубокой - с третьей-четвертой недели жизни.
Условия для комфортного купания:
Прогулки с недоношенным ребенком
Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.
После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс .
Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.
Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.
При температуре воздуха +25 +26 o С можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.
При температуре воздуха +10 o С разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.
При температуре воздуха менее +10 o С гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.
При температуре воздуха -10 o С прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.
Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.
Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем - например, нервной ткани при недостатке углеводов.
В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1.
Когда и как первый раз кормить?
2.
Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3.
Каков объем питания на одно кормление ?
4.
Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?
Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.
При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья
Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.
При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов
Смесь для недоношенных детей
Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:
Смесь | Состав и преимущества | Недостатки |
Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.
катамнез
состояние здоровья
очень низкая и экстремально низкая масса тела
диагностика
инвалидность
детский церебральный паралич
1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.
2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.
3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.
4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.
Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .
Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .
В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.
Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.
Материал и методы исследования
Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).
Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).
Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.
Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.
С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.
Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).
Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.
Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.
В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.
При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.
Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).
Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.
Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).
Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.
В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.
В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).
Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.
Таблица 1
Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7
Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19
В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.
Таблица 3
Структура функциональных отклонений, n = 9
Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.
1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.
2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.
3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни
4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.
5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.
Рецензенты:
Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;
Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 14.02.2013.