Ожоги Повреждения тканей, вызываемые действием высокой температуры.По степени повреждения различают четыре ожоговых степени: I - покраснение кожи; II - образование пузырей, III - омертвение толщи кожи, IV - обугливание тканей. Тяжесть повреждения обычно определяется не

ГЛАВА 8 ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Ожоги глаза и его придаточного аппарата могут быть вызваны химическими, термическими и лучевыми факторами. Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего вещества, длительности его воздействия, своевременности и качества оказания

Ожоги (Combustio) - повреждение тканей под воздействием высокой температуры, лучистой энергии или химических веществ. В зависимости от причины, вызвавшей ожог, различают термические, химические, лучевые или комбинированные ожоги.

В прошлые войны ожоги встречались не часто, в условиях войны с применением ядерного оружия, зажигательных средств термические ожоги приобретают исключительно важное значение.

В результате взрыва ядерного боеприпаса наблюдаются ожоги от непосредственного действия светового излучения (первич- ныые), а также ожоги от многочисленных пожаров (вторичные). Ожоги от непосредственного действия светового излучения - мгновенные, профильные ожоги (при определенном удалении от эпицентра) возникают на участках тела, обращенных в сторону взрыва. Вторичные ожоги при атомном взрыве ничем не отличаются от обычных термических ожогов. В условиях современной войны встречаются также ожоги, возникающие от горения различных зажигательных средств.

Классификация термических ожогов.

Термический ожог - повреждения покровов и глубжележащих тканей, возникшие под действием высоких температур и характеризующиеся коагуляционным некрозом этих тканей (цв. рис. 8, 9). В военное время термические ожоги возможны при использовании зажигательных снарядов, огнеметов, зажигательных смесей и т. п. Степень тяжести их зависит от температуры физического агента, продолжительности его действия, размеров обожженной поверхности и глубины повреждения тканей. Чем глубже повреждение тканей при ожоге, чем больше обожженная поверхность, тем тяжелее ожог. Кроме того, при определении тяжести ожога следует учитывать состояние пострадавшего животного (уставшее, голодное, больное), его возраст, а также возможность возникновения гноеродной инфекции.

Клиническая картина и прогноз при термической травме зависят от глубины поражения тканей и площади ожога. Ожоги, даже поверхностные, и тем более глубокие, быстро становятся угрожающими для жизни животного, если они охватывают более 25 % поверхности тела. Поэтому для определения тяжести поражения животного очень важно знать площадь и глубину ожога.

Измерять поверхность пораженных участков кожи удобнее всего по способу Б. Н. Постикова. На пораженный участок накладывают лист целлофана или прозрачной пленки, бумаги, предварительно обработанный спиртом. Палочкой с ватой, смоченной краской или чернилами, осторожно обводят границы пораженного участка. При отсутствии целлофана можно вырезать контуры пораженного участка из бумаги, наложить на миллиметровую бумагу и обвести карандашом.

После обведения контуров поверхность, соприкасающуюся с пораженным участком, очищают, накладывают пленку на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожога. Для этого сначала подсчитывают большие квадраты (по 25 см 2), затем площадь (см 2) по периферии. При обширных поражениях поверхность ожога измеряют линейкой, измерительной лентой и т. п.

Для выражения площади ожога в процентах надо знать общую площадь тела животного (табл. 1).

1. Площадь тела животных

Термическим ожогам свойствен ряд местных изменений. Под влиянием высокой температуры наступает коагуляция белка клеток и тканей, расширяются капилляры в зоне ожога и повышается проницаемость их стенок. Это влечет за собой выпотевание жидкой части крови в окружающие ткани и образование отека. Ожог характеризуется глубиной поражения тканей и площадью тела животного, подвергшегося поражению.

В настоящее время глубину термического поражения и его площадь обозначают в виде дроби, где числитель обозначает площадь ожога в см 2 или процентах к общей площади поверхности тела, а знаменатель - степень (глубину) поражения. Например, ожог 5200 см 2 /Ш или 5 %/И правого бедра.

На различных участках обожженной поверхности глубина поражения тканей может быть различной, в этом случае в знаменателе указывают несколько степеней ожога. Например, ожог 1760 см 2 /Ш + И (преимущественно III степени) области левой лопатки.

Ориентировочно можно считать, что ожоги головы животных составят приблизительно 6 % ко всей поверхности тела животных; дорсальная часть шеи, холка и спина до крупа - 17; вентральная часть шеи, грудь и живот - 20, грудные конечности-15; тазовые конечности и круп - 22, зона половых органов - 4 %.

В зависимости от глубины поражения тканей различают пять степеней ожога:

Ожог I степени характеризуется явлениями асептического воспаления самых поверхностных слоев кожи, часто едва доходящих до ее сосочкового слоя, болью и незначительной отечностью окружающих тканей. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия с выхождением из кровеносных сосудов в окружающие ткани незначительного количества плазмы и клеток крови. При ожогах 1 степени находят морфологические изменения в зародышевом слое эпидермиса и вакуолизацию эпителиальных клеток. На пораженных участках образуется небольшая припухлость, шерсть взъерошивается, а на депигментированных участках кожи хорошо выражена гиперемия. В дальнейшем погибшие слои кожи шелушатся.

Изучая поверхностные ожоги у свиней, обнаруживают набухание ядер эпитательных клеток эпидермиса и многозначительную вакуолизацию их протоплазмы.

Ожог II степени сопровождается поражением всех слоев эпидермиса и частично сосочкового слоя кожи. Характеризуется стойким расширением кровеносных сосудов, резким увеличением их порозности и выпотеванием значительного количества жидкой части крови в окружающие ткани. У животных серозный экссудат диффузно пропитывает всю толщу кожи, подкожную клетчатку и подлежащие ткани, образуя обширные отеки, которые постепенно спускаются в нижние отделы тела (подгрудок, нижняя часть груди, живота и конечности). Максимального развития отеки достигают через 24-48 ч после термической травмы. Часто серозный экссудат выпотевает на поверхность кожи, особенно на границе ожога, в виде клейких желтовато-розового цвета капелек «росы», которые, засыхая, образуют рыхлые корочки. На участках тела с нежной кожей экссудат может скапливаться между роговым и сосочковым слоями (вследствие имеющейся здесь рыхлой связи между ними), образуя различной величины пузыри. Образовавшиеся пузыри содержат прозрачный, слегка розоватый, опалесцирующий экссудат. При вскрытии экссудат быстро мутнеет и превращается в студенистую массу.

Некоторые авторы указывают, что при ожогах II степени верхняя треть волосяных фолликулов полностью некротизируется, а в более глубоких их отделах наблюдается некроз и вакуолизация ядер. Подобные изменения обнаруживаются и в эпителии половых желез.

Как правило, на месте ожога к 15-20-му дню некротизированные ткани отторгаются. Заживление происходит путем эпителиза- ции за счет сохранившихся участков эпидермиса.

Ожог III степени характеризуется коагуляционным некрозом всех слоев эпидермиса и сосочкового слоя с образованием струпа. Вскоре после ожога кожа приобретает консистенцию каучука и развивается значительный отек подкожной клетчатки. В дальнейшем некротизированный эпидермис и некротизированные сосочки медленно отторгаются, появляются неглубокие язвы. При благоприятном течении они покрываются эпителием за счет небольших островков сохранившихся клеток мальпигиева слоя, эпителия волосяных мешочков, сальных и потовых желез. В случае обширных глубоких ожогов в результате повреждения кровеносных сосудов и нервов нарушаются кровоснабжение и трофика, что приводит к замедлению процесса регенерации. Образующиеся обширные рубцы часто изъязвляются, особенно в местах, подверженных внешним раздражениям (трение, натяжение). Нередко остаются длительно незаживающие ожоговые язвы. Так как большинство волосяных луковиц сохраняется, то шерстный покров восстанавливается. Формирующиеся на месте ожога небольшие рубцы постепенно разрыхляются. Однако при ожогах в области суставов могут возникать рубцовые контрактуры, а при ожогах в области головы - вывороты век и т. д.

Ожог IV степени возникает в результате высокой температуры и характеризуется поражением всей толщины кожи; при этом происходит гибель волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Для этой степени характерно постепенное распространение некроза тканей в глубину, что частично может быть объяснено резким сдавливанием нервных окончаний и клеток выпотевающим экссудатом, развивающимся стазом и тромбозом сосудов. Все это приводит к глубоким нарушениям обменных процессов, приводящим к гибели клеток.

Кожа на месте ожога становится плотной, неподвижной, нечувствительной на болевой раздражитель и при движении животного собирается в грубые складки - «гофры». При надавливании в области ожога выявляются признаки сильной болезненности. Развивается отек подкожной клетчатки вначале на пораженном участке и по его окружности, а затем постепенно распространяется на нижележащие части тела, достигая максимального развития к 3-4-му дню.

Ожог V степени образуется при длительном воздействии очень высокой температуры и сопровождается обугливанием всех мягких тканей и даже костей. При ожоге этой степени кожа на пораженных участках превращается в сморщенную сухую очень плотную корку; такая же картина иногда наблюдается и в глубжележащих тканях.

Принципиальное значение имеет разделение всех ожогов на две большие группы:

Поверхностные Глубокие

I степени - гиперемия и отек кожи III степени - некроз всей кожи

II степени - некроз и отслойка IV степени - некроз кожи и всех подле-

III степени - частичный некроз кожи жащих тканей

с сохранением росткового слоя V степени - обугливание

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе частота ожогов достигла 5%. Частота Холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.
Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 1930-х гг.: ожоги - в Институте экспериментальной хирургии в Москве (Л.В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи {И.И. Джанелидзе); холодовая травма - в Военно-медицинской академии (С.С. Гирголав). В 1960 г. в ВМедА им. С.М. Кирова открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т.Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны
В.А. Долининым, Б.С. Вихриевым.

1. Классификация ожогов

I

2

3

4

5

Рис. 13.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей; по вертикали: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожный жировой слой, 4 - мышцы, 5 - кость; по горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога, черным цветом - глубина поражения

прозрачным содержимым. Дном раны при таком поражении является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога, к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.
При ожогах IIIА степени развивается частичный некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 нед, иногда с образованием рубцов кожи или участков гипер- и депигментации.
При ожогах IIIБ степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.
В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные ожоги (I, II и IIIA степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.
Глубокие ожоги (ШБ и IVстепени) являются тяжелым поражением. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.
Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

1. Диагностика глубины и площади ожога

Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба (смазывание спиртом области ожога не вызывает боли), отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога.
Тем не менее, в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожога возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 нед).
Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).
«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища - по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18% (рис. 13.2).

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожженной поверхности на небольших участках ожога или при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.
После определения площади и глубины ожога, диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).
Пример формулировки диагноза: Ожог пламенем (горячей водой, паром) il^lVcm головыgt; ePydUf живота, верхних конечностей. Ожоговый шок II ст.
По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пораженные подразделяются на 4 группы (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Распределение обожженных по тяжести поражения

1. Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни

1. ожоговый шок;
2. острая ожоговая токсемия;
3. септикотоксемия;
4. реконвалесценция (выздоровление).

Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможно развитие сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки.
Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран.
Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.

1. Термоингаляционные поражения

1. Особенности поражений огнесмесями

1. Помощь на этапах медицинской эвакуации

• обожженные в состоянии шока;
• с асфиксией и другими проявлениями ОДН;
• с отравлением окисью углерода (возбуждение, отек легких).

1. 8-1,2 л кристаллоидных растворов, обезболивание, транспортная иммобилизация.

При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани - внутримышечно вводятся 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. В носовые ходы закапываются по 10-12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека под- связочного пространства гортани является показанием к трахеотомии (коникотомии). При наличии на этапе анестезиолога - выполняется интубация трахеи.
При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция кислорода. При отеке легких пораженным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон.
Тяжелообожженные после проведения им неотложных мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной эвакуируются в первую очередь. Остальным обожженным помощь оказывается в сортировоч- но-эвакуационом отделении (вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин; исправляются повязки), затем осуществляется эвакуация в порядке очереди.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке обожженных выделяются следующие группы.
Первая группа - пораженные, которым квалифицированная помощь оказывается по жизненным показаниям.

1. Пораженные с тяжелыми ожогами верхних дыхательных путей и развивающейся асфиксией - немедленно направляются в операционную для интубации трахеи, а при ее невозможности - выполнения трахеостомии.
2. Пораженные в состоянии ожогового шока, с термохимическим поражением дыхательных путей, с отравлением продуктами горения - направляются в палату интенсивной терапии для обожженных госпитального отделения.

Третья группа - помощь оказывается в третью очередь либо (при сокращенном объеме) не оказывается.
Обожженные средней степени тяжести - направляются в перевязочную в третью очередь (либо после выполнения в сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи сразу направляются в эвакуационную).
Четвертая группа - легкообожженные - направляются в сортировочную для легкораненых. Легкообоженные (с ожогами 1-II степени до 10% поверхности тела функционально неактивных областей) остаются в команде выздоравливающих омедб.
Пятая группа - агонирующие - обожженные крайне тяжелой степени, имеющие несовместимые с жизнью ожоги и термо-ингаляционные поражения - направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения (помощь заключается в утолении жажды, обезболивании и седатации).
Палата интенсивной терапии (противошоковая) для обожженных развертывается в составе госпитального отделения. Главным принципом лечения обожженных является быстрое восстановление ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии в первые 6-8 ч являются кристаллоидные растворы. Как дополнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - щелочно-солевого раствора. Через 6-8 ч к инфузионной терапии ожогового шока добавляются нативные коллоиды из расчета 250 мл плазмы (раствора 5% альбумина, протеина) на 1 л вводимых растворов. Расчет потребности в жидкости на 1 сут целесообразно проводить по формуле:
Потребность в жидкости = Змл х масса тела (кг) х общая площадь ожога (%).
В первые 8 ч должно быть введено 50% запланированного объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки.
Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикация методом форсированного диуреза.
Квалифицированная реаниматологическая помощь не преследует цели обязательного выведения пораженных из ожогового шока, который
(в отличие от травматического шока) может длиться несколько суток и не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации.
Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженных на данном этапе эвакуации и лишь после выведения из состояния ожогового шока.
При появлении признаков нагноения ожоговой раны, целесообразно применять влажно-высыхающие повязки - 10% раствор хлорида натрия, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 или повязки с водорастворимыми мазями.
Специализированная медицинская помощь при ожогах в крупномасштабной войне оказывается в специализированных ожоговых госпиталях (ВПОжГ), ожоговых отделениях многопрофильных (ВПМГ) или общехирургических госпиталей (ВПХГ) госпитальных баз, в госпиталях для легкораненых (ВПГЛ Р).
Легкообожженные (кроме оставленных для долечивания в омедб) и обожженные средней степени тяжести (с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела и с глубокими ожогами менее 1% поверхности тела) - направляются в госпитали для легкораненых (ВПГЛР).
Тяжелообожженные (с поверхностными ожогами от 20 до 40% поверхности тела и с глубокими ожогами от 1 до 10% поверхности тела) - направляются в специализированные ожоговые госпитали (ВПОжГ).
Крайне тяжелообожженные (с поверхностными ожогами более 40% поверхности тела и с глубокими ожогами более 10% поверхности тела) - направляются в общехирургические госпитали (ВПХГ).
Восстановительное лечение и медицинская реабилитация тяжелоо- божженных осуществляется в ТГЗ.

Призывников освидетельствуют при наличии последствий ожоговых травм кожи по статье 83 Расписания болезней. Если получена травма в период призыва, то будет дана отсрочка на время выздоровления (шесть месяцев или один год). Исходы ожогов лица с повреждением глаз, кистей или стоп освидетельствуют по отдельным статьям Расписания болезней. Например, ожоги лица с травмой глаз - это статьи Расписания болезней 29 или 30. Насколько значительно была повреждена кожа и подкожная клетчатка (с некрозом, поражением суставов, сосудов), обширность этих повреждений, то настолько и определяют сохранность или повреждения кожного покрова. По имеющимся результатам лечения можно судить, заберут ли в армию с ожогами . Например, сильные, глубокие повреждения кожного покрова могут привести к возникновению ожоговой болезни и существенным осложнениям. Призывнику важно учесть все последствия после травмы в беседе с врачом. Например, нарушение обмена веществ может привести к амилоидозу почек, данный факт станет дополнительным основанием для освобождения от службы.

Влияет ли установление степени ожога на результаты освидетельствования? Степень ожога ставится в зависимости от глубины поражения, поэтому можно предположить, что чем выше степень ожога, тем серьёзнее его последствия, тем выше шанс на получение военного билета без службы. Ваш врач полностью может проконсультировать по этому вопросу, направить на дополнительную диагностику при необходимости. Статья 83 Расписания болезней, по которой предполагается освидетельствование, полностью непризывная. Не берут в армию с последствиями ожогов в случаях :

• если имеются нарушения функций кожи после полученного ожога;
• площадь глубоких ожогов более 20% поверхности тела;
• глубокие ожоги более 20% поверхности, осложненные амилоидозом почек;
• глубокие ожоги с пластикой более 50% поверхности кожи одной из ног или более 70% поверхности кожи одной из рук;
• при наличии постожоговых рубцов, которые ограничивают движения в суставах, затрудняющие ношение одежды, обуви или снаряжения;
• рубцы, обезображающие лицо, при отказе от их лечения или в случаях неудовлетворительного результата лечения;
• если рубцы изъязвленные, легко поддаются травмированию и часто происходит открытие язв, при неудовлетворит.результатах лечения или отказе от него;
• при наличии рубцов, которые незначительно мешают ношению военной формы и обуви.

Наличие ожоговых рубцов в местах частого соприкосновения с одеждой или обувью, мешающие безболезненным, быстрым и активным движениям, мешающие нормальному ношению военной формы могут стать хорошим основанием для освобождения по статье 83 Расписания болезней. На освидетельствовании нужно будет постараться доказать данный факт. Если рубцы при этом часто травмируются и изъявляются, то право на освобождение от армии также сохраняется за призывником. При длительном лечении ожогов у молодого человека могут возникнуть расстройства пищеварительной системы, психологического состояния, часто происходит расстройство в функционировании почек, печени. Если же после выписки у призывника сохраняется дисфункция, то необходимо уточнить состояние здоровья и станет ли болезнь причиной для освобождения от службы. Вы можете получить консультацию от наших врачей по вашей ситуации, узнайте, как получить военный билет по здоровью, полагается ли вам освобождение при наличии пост ожоговых осложнений или имеется другое непризывное заболевание.