Морфологические особенности кожи, их клиническая характеристика.

Особенности развития и функционирования придатков кожи.

Этот раздел лекции полно и последовательно изложен в учебнике "Пропедевтика детских болезней" (М., Медицина, 1985, стр. 71-73). Ниже представлен комментарий к материалу учебника.

Кожа развивается из эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Уже к 5-ой неделе внутриутробной жизни эпидермис представлен 2-мя слоями эпителиальных клеток, причем нижний зародышевый слой в дальнейшем даст развитие остальным слоям эпидермиса, а верхний (перидерма) к 6 месяцам отделяется и принимает участие в образовании кожной смазки плода - "vernix caseosae". На 6-8 неделях внутриутробного развития в дерму внедряются эпителиальные зачатки, из которых с 3-го месяца развиваются волосы, сальные и потовые железы. Зародышевый слой клеток эккриновых потовых желез обнаруживается только на 5-6 месяцах внутриутробной жизни. Базальная мембрана образуется на 2-м месяце внутриутробного развития.

К моменту рождения основная дифференцировка слоев кожи уже произошла и в ней можно различить эпидермис, дерму, гиподерму.

Эпидермис состоит из:

1) рогового слоя безъядерных клеток-пластинок, содержащих кератин. Роговой слой особенно развит на подошвах и ладонях;

2) стекловидного блестящего слоя, также состоящего из плоских безъядерных клеток, которые содержат белковое вещество элеидин;

3) зернистого кератогиалинового слоя, состоящего из 1-2 рядов

4) мощного шиповатого слоя (4-6 рядов клеток);

5) росткового базального слоя, состоящего из 1 ряда полисадообразно расположенных клеток. Здесь происходит беспрерывное размножение клеток, идущих на формирование вышележащих слоев.

Эпидермис не содержит кровеносных сосудов. Между клетками в базальном и шиповатом слоях имеются межклеточные мостики, образованные протоплазматическими отростками клеток, в промежутках между ними циркулирует лимфа, питающая эпидермис.

Собственно кожа - дерма состоит из поверхностного слоя (сосочкового) и более глубокого (ретикулярного или сетчатого). Дерма содержит:

а) соединительную ткань (пучки коллагена, эластина, ретикулина);

б) клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, пигментные клетки, тучные клетки);

в) бесструктурное межуточное (или основное) вещество.

Дерма увеличивается в размерах до 16-30-летнего возраста за счет разрастания и утолщения коллагеновых и эластиновых волокон. С 60-70-ти лет кожа начинает истончаться.

Кожа детей отличается обильным кровоснабжением, что обусловлено хорошо развитой сетью капилляров. На единицу поверхности кожи у ребенка капилляров приходится в 1,5 раза больше, чем у взрослого. Кровеносные сосуды образуют в коже поверхностную сеть, расположенную в подсосочковом слое дермы и глубокую сеть на границе мезодермы с гиподермой. Кроме того поверхностные сосуды у ребенка (особенно новорожденного) крупные, широкие; артериальные и венозные капилляры имеют одинаковый диаметр, расположены горизонтально. С 2-х до 15-ти лет происходит дифференцировка кожных капилляров: уменьшается количество широких капилляров с 38 до 7,2 %, а количество узких увеличивается с 15 до 28,7%.

Сосуды кожи грудного ребенка отличаются и особенностями реакции на тепловые и холодовые раздражители. И на те, и на другие раздражители они отвечают расширением с длительным латентным периодом и большей продолжительностью. Вот почему в холодном помещении ребенок плохо удерживает тепло (не происходит сужения сосудов) и легко переохлаждается. С возрастом, наряду с реакцией расширения появляется и реакция сужения сосудов. К 7-12 годам закрепляется двухфазная реакция: сначала сужение, а затем расширение.

Кожа богато снабжена нервами цереброспинальной (чувствительные) и вегетативной (сосудодвигательные и снабжающие гладкую мускулатуру волосяных фолликулов и потовые железы) нервной системы. Рецепторами кожи являются осязательные клетки Меркеля, расположенные в эпидермисе, тельца Мейснера, Гольжди-Маццони, Фатер-Паччини, Руффини, колбы Краузе.

В коже имеются гладкие мышечные волокна, расположенные или в виде пучков (мышцы волос) или в виде слоев (мышцы сосков, околососкового кружка, полового члена, мошонки). Но чем младше ребенок, тем мышцы в коже развиты у него слабее.

Сальные железы, расположенные в коже, относятся к группе альвеолярных. Каждая железа состоит из долек, секрет ее образуется за счет разрушения клеток и является результатом дегенерации эпителия; состоит из воды, жирных кислот, мыл, холестерина, белковых тел. Часть сальных желез открывается непосредственно на поверхность кожи, часть - в верхний отдел волосяного мешочка. Сальные железы начинают функционировать внутриутробно непосредственно перед рождением, секреция их усиливается и их секрет вместе с частицами жирового перерождения поверхностного слоя эпидермиса образует смазку. После рождения функция сальных желез несколько снижается, однако на протяжении первого года жизни остается еще достаточно высокой. Новое усиление функции сальных желез отмечается с началом полового развития и достигает максимума к 20-25 годам. Этот период характеризуется также усиленной "фолликулярной кератинизацией" (achne vulgaris).

Нужно заметить, что в постнатальном периоде не происходит закладки новых сальных желез, поэтому с возрастом их число уменьшается (на единицу площади) как из-за увеличения поверхности кожи, так и из-за дегенерации части из них. На 1см. поверхности кожи носа приходится у новорожденного 1360-1530 сальных желез, у 18-летних - 232-380, у 57-76-летних - 112-128.

Закладка потовых желез происходит у зародыша и к моменту рождения многие потовые железы уже способны функционировать. Структурно потовые железы оформляются к 5-ти месяцам жизни (до этого вместо центрального отверстия имеется сплошная масса ячеек) и достигает полного развития к 5-7 годам жизни.

Различают примитивные (апокриновые) потовые железы подмышечной и лобковой областей и эккриновые железы на ладонях, подошвах и на всей поверхности тела. Причем на теле эккриновые железы есть только у человека, а примитивные железы есть и у животных. Эккриновый аппарат туловища имеет исключительно терморегулирующее значение. Эккриновые железы ладоней и подошв, по мнению физиологов, отражают эмоциональную и интеллектуальную деятельность человека. В процессе эволюции эти железы имели приспособительное значение (хватание, отталкивание, для чего нужно было смачивание лап). Апокриновые примитивные потовые железы начинают функционировать в пре- и пубертатном возрасте.

Потооделение начинается чаще всего в конце 3-4-й недели, но наиболее выражено к 3-м месяцам. С возрастом увеличивается общее количество функционирующих потовых желез от 1,5 миллионов в возрасте 1 месяц до 2,5 миллионов у юношей 17-19 лет.

Основное значение потовых желез у ребенка заключается в терморегуляции. У ребенка первого месяца жизни на 1 кг. веса в сутки испаряется через кожу 30-35 г. воды, а у годовалого - 40-45 г. Количество выделенного пота на единицу площади кожи у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. Теплоотдача через испарение с 1 м. поверхности тела в сутки в 1-месячном возрасте составляет 260 ккал., а к году - 570 ккал. (соответственно 40 и 57% всех теплопотерь). При избыточном потоотделении ребенок теряет много воды и может обезвоживаться.

Волосы развиваются из покровного эпителия. Они появляются к концу 3-го месяца внутриутробной жизни и вначале покрывают всю кожу за исключением ладоней и подошв. Это пушковые, мягкие бесцветные волосы. В интервале от 4х до 8-и месяцев внутриутробного развития появляются длинные волосы на голове и щетинистые волосы на бровях и ресницах. Здоровый доношенный ребенок рождается с умеренной пушковой растительностью на теле (у недоношенных она обильная - lanugo). Скорость роста волос у новорожденных составляет 0,2 мм. в сутки. Рост волос стимулируется щитовидной железой, поэтому отмечается недостаточный рост волос (сухие, ломкие) при гипотиреозе и густые волосы и брови при гипертиреозе. К моменту полового созревания начинается третичное оволосение - рост волос на лобке, в подмышечных впадинах - это сексуальное оволосение, зависящее от андрогенной функции надпочечников. Поэтому при гиперфункции надпочечников могут быть явления гирсутизма (гипертрихоза).

Функции кожи

Основными особенностями кожи, от которых зависит качество ее функции являются: тонкость рогового слоя, нейтральная реакция, хорошее кровоснабжение, рыхлость базальной мембраны, слабая функциональная активность потовых желез в первые месяцы и годы жизни, постепенное увеличение количества коллагеновых и эластических волокон в дерме.

1. Защитная функция кожи.

Кожа предохраняет глубже лежащие ткани и организм ребенка в целом от механических, физических, химических, лучевых и инфекционных факторов. Однако, защитная функция кожи в отношении механических воздействий крайне несовершенна, особенно у новорожденных и детей первого года жизни. Это связано с тонкостью рогового слоя (2-3 ряда клеток), низкой сопротивляемостью на разрыв. Очень чувствительна кожа ребенка к химическим раздражителям. Это обусловлено не только тонкостью рогового слоя, но и отсутствием так называемой кислотной мантии. Дело в том, что рН кожи взрослого человека 3-3,5 (то есть реакция резко кислая), а ребенка - 7 (нейтральная). Отсутствие или слабость кислотной мантии кожи предопределяет ее повышенную чувствительность ребенка к воде и щелочным растворам, поэтому дети плохо переносят обычное мыло и щелочные мази (возникает раздражение кожи). Кожа ребенка обладает также слабыми буферными свойствами. У взрослого рН кожи восстанавливается через 15 минут после мытья, а у ребенка через несколько часов. Те же факторы обеспечивают, наряду с хорошо развитой сосудистой сетью кожи, хорошую всасываемость лекарств при их наружном, накожном применении. Поэтому при опрелостях, экссудативном диатезе нужно с большой осторожностью и по строгим показаниям применять мази, содержащие сильнодействующие вещества, гормоны, антибиотики.

С нейтральной реакцией кожи связана и низкая ее бактерицидность. Кожа ребенка легко и быстро инфицируется, причем наличие широкой сети кожных капилляров способствует быстрой генерализации инфекции, проникновению ее в кровеносное русло, то есть к сепсису. Местные воспалительные реакции на коже ребенка также своеобразны.

Благодаря рыхлости основной мембраны, расположенной между эпидермисом и дермой, инфицированный эпидермис слущивается с образованием обширных пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым (пузырчатка - pemphigus). При обильном слущивании эпидермиса на больших участках развивается эксфолиативный дерматит (dermatitis exfoliafiva). У взрослых же инфицирование кожи стафилококком протекает в виде ограниченных очагов нагноения (impetigo).

Что касается воздействия солнечных лучей, то кожа взрослого человека предохраняется от ожогов толстым роговым слоем и образованием защитного пигмента - меланина. Ребенок очень легко получает термические ожоги при неправильном пользовании солнечными лучами.

2. Дыхательная функция кожи у детей грудного возраста имеет большое значение в связи с тонкостью рогового слоя и богатым кровоснабжением. Вот почему особенно важно следить за состоянием кожи при респираторных заболеваниях и пневмонии. Детям назначаются горячие лечебные ванны для расширения сосудов кожи и увеличения ее дыхательной функции. У взрослых эта функция очень незначительна, так как кожей поглощается кислород в 800 раз меньше, чем легкими.

3. Функция терморегуляции у детей несовершенна, что связано с тонкостью и нежностью кожи, обилием кровеносных капилляров, недостаточностью потовых желез, недоразвитием центральных механизмов терморегуляции. Теплопродукция происходит за счет выделения энергии в процессе обмена веществ и при мышечной деятельности. Теплоотдача осуществляется путем проведения тепла (конвекции) и путем потоотделения. С одной стороны ребенок легко отдает тепло за счет тонкой кожи и широких сосудов. Выше уже говорилось, что сосуды кожи реагируют расширением даже на охлаждение. Поэтому он легко охлаждается. И это надо учитывать при контроле температурного режима помещений (+20-22,5°С) и организации прогулок (одежда "по погоде"). С другой стороны при высоких температурах окружающей среды отдача тепла проведением значения практически не имеет. А потоотделение в первые недели и месяцы жизни недостаточно. Поэтому ребенок легко и перегревается ("тепловой удар"). Для сохранения температуры тела ребенок должен образовать тепла в 2-2,5 раза больше, чем взрослый.

4. Витаминообразовательная функция кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей из провитамина образуется активный антирахитиеский витамин Д 43 0.

5. Гистаминообразовательная функция кожи. Под действием также ультрафиолетовых лучей образуется гистамин, который всасывается в кровь. Это свойство кожи применяется при лечении некоторых аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, при которой проводится десенсибилизация путем облучения отдельных участков кожи).

6. Кожа - орган чувств. В ней заложены рецепторы тактильной, болевой, температурной чувствительности.

Анатомо-физиологические особенности

подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Более подробно с материалом этого раздела лекции

План и методика исследования кожи и

подкожной жировой клетчатки

I. Расспрос включает анализ жалоб, анамнез болезни и жизни.

Наиболее характерными жалобами при поражениях кожи являются изменение ее цвета (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз), появление сыпей различного характера, изменение влажности кожи (сухость, потливость), зуд. Поражения подкожной жировой клетчатки характеризуются жалобами на похудание, увеличение массы тела, появление очаговых уплотнений, отеков.

Для того, чтобы четко представлять приоритетные моменты анамнеза жизни больных с поражениями кожи и подкожной клетчатки, необходимо иметь в виду оптимальный перечень наиболее частых заболеваний и синдромов, имеющих клинические симптомы со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки. В педиатрический практике это:

• аллергические заболевания (экссудативно-катаральный и атопический диатезы, аллергический дерматит, нейродермит, экзема),

проявляющиеся сухостью кожи, мокнутием, зудом, сыпью;

• экзантемные инфекции (корь, коревая и скарлатинозная краснухи, ветряная оспа, скарлатина) и другие инфекционные заболевания (менингококцемия, брюшной и сыпной тифы, сифилис, чесотка, инфекционный гепатит), проявляющиеся сыпью, изменением цвета кожи;
• гнойно-септические заболевания, проявляющиеся пиодермией, флегмонами, омфалитом и т.д.;
• заболевания системы крови (анемии, геморрагические диатезы, лейкоз), проявляющиеся бледностью или желтушностью кожных покровов и геморрагической сыпью;
• врожденные и приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиты, пороки сердца), проявляющиеся бледностью, цианозом, отеками.

Итак, типовой план изучения анамнеза в данном случае реализуется следующим образом:

1. Генеалогические данные позволили выявить семейно-наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, повышенной кровоточивости, ожирению, сердечно-сосудистой патологии. Примерами могут служить экзема, гемофилия, врожденные пороки сердца.

2. Сведения о состоянии здоровья родителей, их возрасте, профессиональной принадлежности, социальной ориентированности помогут выявить факторы, реализующие генетическую предрасположенность к тем или другим заболеваниям, или причины приобретенных болезней. Примерами являются профессиональные вредности, провоцирующие аллергические реакции.

3. Акушерский анамнез матери - сведения о предыдущих беременностях, выкидышах, абортах, мертворождениях позволяют заподозрить несовместимость матери и плода по Rh- и другим факторам крови, внутриутробное инфицирование плода персистирующей в организме женщины цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, сифилисом, при гемолитической болезни новорожденного или внутриутробном гепатите с желтушным или анемическим синдромом.

4. Течение беременности данным ребенком, осложненное токсикозом, острыми инфекциями, обострением хронических заболеваний, анемией беременной также может выявить предполагаемые причины анемии (бледности), желтухи, цианоза, сыпей у ребенка, так как плод, инфицированный, перенесший хроническую гипоксию, интоксикацию может родиться недоношенным, незрелым, больным анемией, пороком сердца, гепатитом, внутриутробной инфекцией и т.д.

5. Осложненное течение родов у плода может клинически проявиться бледностью (анемией) в связи с большой кровопотерей у матери, желтухой в связи с рассасыванием кефалогематомы или внутрижелудочкого кровоизлияния, цианозом, в связи с дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами при родовой травме ЦНС.

6. Нарушение санитарно-гигиенического режима при уходе за новорожденным ребенком может стать причиной потницы, опрелостей, гнойничковой сыпи, пузырчатки, омфалита, флегмоны, псевдофурункулеза.

7. В постнатальной жизни имеет значение нерациональное вскармливание и уход, неблагополучные материально-бытовые условия как причина дефицитных анемий, сопровождающихся бледностью кожи и контакты с больными экзантемными и другими инфекциями, сопровождающимися сыпью.

Анамнез заболевания предусматривает анализ динамики кожных проявлений, выяснение их связи с предшествующими заболеваниями и контактами, с характером пищи, эффективности применяемого ранее лечения.

II. Объективное исследование:

Осмотр кожи необходимо проводить в теплом, светлом (освещение лучше естественное) помещении, в боковом проходящем свете. Детей грудного и раннего возраста раздевают полностью, а старших детей - постепенно по мере осмотра. Осмотр производят в направлении сверху вниз. Особое внимание уделяется осмотру кожных складок (за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, в межпальцевых промежутках, между ягодицами). Непременно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода. При осмотре оценивается:

1. Цвет кожных покровов. В норме у детей цвет кожных покровов зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения то есть количества и состояния кожных капилляров, состава крови (содержания в ней эритроцитов и гемоглобина), времени года и климатических условий (степень облучения кожи ультрафиолетовыми лучами), национальности. У здоровых детей цвет кожи обычно равномерно бледно-розовый, иногда смуглый. В патологических условиях может быть бледность кожных покровов, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок цвета.

2. У новорожденных детей особенно тщательно необходимо осматривать область пупочного кольца и пупочную ранку. До 5-7 дня имеет место в различной степени мумификации (усыхания) остаток пуповины. Затем он отпадает и в течение 2х недель пупочная ранка эпителизируется. До момента полной эпителизации из пупочной ранки может быть незначительное серозное отделяемое (влажность). В патологических условиях может быть обильное серозно-гнойное отделяемое, гиперемия пупочного кольца и брюшной стенки, выраженная венозная сосудистая сеть в околопупочной области, что обычно свидетельствует об инфицировании пупочной ранки (омфамит, fungus, флебит пупочных вен, флегмона пупка и передней брюшной стенки).

3. У новорожденных детей при осмотре важно правильно оценить физиологические изменения кожи: первородную смазку, физиологический катар (гиперемию), физиологическую желтуху, milia, физиологический гиперкератоз, физиологическое нагрубание молочных желез.

4. У детей, особенно грудного и раннего возраста, очень важно выявить изменения кожи, характерных для аномалий конституции - диатезов. Различают:

• себоррейную предрасположенность, характеризующуюся сухостью кожи, склонностью к шелушению (десквамации). Такая кожа легко раздражается от воды и мыла, но редко инфицируется;
• экссудативную (лимфофильную) предрасположенность, характеризующуюся бледностью, пастозностью, влажностью кожи, что создает ложное представление полноты ребенка. У таких детей часто отмечается мокнутие и инфицирование кожи;
• ангионевротическую предрасположенность, характерную для детей более старшего возраста. Такие дети имеют склонность к "гусиной коже", крапивнице, отекам Квинке, зуду. Отмечается общая невропатическая настроенность детей.

5. Степень развития венозной сосудистой сети. У здоровых детей вены могут быть заметны лишь на верхней части грудной клетки у девочек пубертатного возраста и у мальчиков, занимающихся спортом. В патологических условиях венозная есть хорошо видна на брюшной стенке при циррозах печени (голова медузы), на голове при гидроцефалии и рахите, на верхней части спины при увеличении бронхопульмональных узлов. При хронических заболеваниях легких, печени, могут быть "сосудистые звездочки" (жучки, паучки) на верхней части груди и спины. От них необходимо отличать ангиомы - сосудистые опухоли, которые могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров и прорастать в подлежащие ткани.

6. Только в патологических условиях у ребенка могут быть сыпи, язвы, рубцы, трещины, опрелости. При обнаружении этих элементов необходимо выяснить время их появления, динамику развития.

Пальпация кожи должна быть поверхностной, осторожной, а руки врача - теплыми, чистыми и сухими. С помощью пальпации определяют толщину и эластичность кожи, ее влажность, температуру, проводят эндотелиальные пробы, исследуют дермографизм.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жировой клетчатки) в небольшую складку в местах, где мало подкожного жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста; появление повышенной влажности этих участков кожи называют дистальным гипергидрозом. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов: жгута, щипка, молоточковый. Для проведения симптома щипка необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3 мм.) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний - положительный симптом.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм), розовая (нормальный дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают вид дермографизма (белый, красный, розовый), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

При осмотре подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на:

• развитость и распределение подкожной жировой клетчатки;
• показатели физического развития (нормотрофия, дефицит массы, избыток массы);
• наличие видимых на глаз деформаций, припухлостей, отеков.

Пальпация подкожно-жировой клетчатки предполагает определение:

а) толщины кожно-подкожной складки (на животе, груди, на спине, на внутренне-задней поверхности плеча и бедра, на лице). Но ориентирами являются следующие показатели: у грудных детей на животе (у новорожденных 0,6 см., в 6 месяцев - 0,8 см., к 1 году - 1,5-2 см. -до 2,5 см. - по А.Ф.Туру; у старших детей - на уровне угла лопатки 0,8-1,2 см.;

б) тургора тканей, который определяется путем ощупывания (сдавливания большим и указательным пальцами) складки, состоящей из кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышцы, на внутренней поверхности бедра и плеча;

в) консистенции подкожно-жирового слоя. У недоношенных и незрелых новорожденных детей может быть склерема (уплотнение подкожно-жировой клетчатки) и склередема (уплотнение с отеком подкожно-жировой клетчатки);

г) отеков и их распространенности (на лице, веках, конечностях. Отеки могут быть общими (анасарка) или локализованными). Для определения отеков на нижних конечностях необходимо нажать указательным и средним пальцами правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о "слизистом" отеке при гипотиреозе. У здорового ребенка ямка не образуется.

Семиотика изменения цвета кожи

1. Бледность кожи является очень характерным симптомом для многих заболеваний. Различают 10-12 оттенков бледности. Но бледными могут быть и здоровые дети ("ложная бледность") благодаря глубокому расположению кожных капилляров. Такие дети бледны всегда и на морозе и при повышении температуры. Кроме того, у здоровых людей бледность может быть проявлением выраженных эмоциональных реакций (страх, испуг, тревога) из-за спазма периферических сосудов. Истинная бледность чаще всего связана с анемией, но даже при значительном снижении числа эритроцитов и гемоглобина дети розовеют при повышении температуры и на морозе. Другими причинами бледности являются: - спазм периферических сосудов при заболеваниях почек, гипертонической болезни; - экссудативно-лимфатическая конституция, характеризующаяся избыточной гидрофильностью тканей. При этом бледность имеет матовый оттенок, так же как и при почечных отеках; - шок, коллапс и другие состояния с резким падением артериального давления, острая сердечная недостаточность. При этом бледность сопровождается холодным потом и имеет сероватый оттенок; - приобретенные и врожденные пороки сердца и уменьшение ОЦК в большом круге кровообращения: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, стеноз устья аорты ДМЖП, ОАП, ДМПП. Снижение объема циркулирующей крови при этих заболеваниях компенсируется спазмом периферических сосудов; - острые и хронические интоксикации (тонзиллогенная, туберкулезная, глистная, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и другие); - новорожденные сразу после рождения могут быть бледными в результате глубокой ("белой") асфиксии; - бледность наблюдается при болезнях крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения), онкологических и коллагеновых заболеваниях из-за анемии и интоксикации.

2. Гиперемия (покраснение) кожи. Кроме физиологической эритемы новорожденных покраснение кожи у детей встречается при воспалительных процессах (рожа), некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина), при ожогах (солнечные, термические), опрелостях, эритродермии, психоэмоциональном возбуждении, повышении температуры тела.

3. Желтушное окрашивание кожи обусловлено гипербилирубинемией. Проявляется при уровне билирубина в сыворотке крови выше 160-200 ммоль/л (норма до 20 мкмоль/л). Желтуха оценивается при естественном освещении и при надавливании на кожу стеклом.

Гипербилирубинемия и нарушение обмена желчных пигментов могут быть обусловлены: гемолизом эритроцитов (гемолитическая желтуха), поражением паренхимы печени (паренхиматозная "печеночная" желтуха), нарушением отхождения желчи по желчным путям при их закупорке (механическая желтуха). Патогенез гипербилирубинемии при различных вариантах желтух, естественно, различен. При гемолизе эритроцитов образуется большое количество свободного гемоглобина, затем в РЭС распадается его порфириновое кольцо с освобождением вердоглобина, от которого отщепляется железо и образуется глобин-билирубин или непрямой билирубин. В печени с помощью глюкуронилтрансферазы глобин отщепляется и непрямой билирубин превращается (конъюгируется) в прямой. В обычных условиях у здорового человека при физиологическом гемолизе эритроцитов непрямого билирубина образуется немного и при достаточной активности глюкуронилтрансферазы он полностью конъюгируется. Прямой билирубин в составе желчи через желчные пути выделяется в кишечник, где превращается в уробилиноген и стеркобилин. При массивном гемолизе непрямой билирубин полностью не конъюгируется, поэтому в крови больного при лабораторном исследовании выявляется именно непрямой билирубин. Он токсичен, поражает ретикулоэндотелиальную и нервную системы (благодаря жирорастворимости) и в первую очередь ядерные субстации головного мозга с развитием гемолитической энцефалопатии ("ядерной желтухи"). Часть непрямого билирубина все-таки коньюгируется в печени с образованием прямого билирубина и обычным содержанием уробилиногена и стеркобилина. Поэтому моча и кал при гемолизе имеют обычную окраску.

При поражениях печеночных клеток (гепатит) в крови увеличивается количество прямого билирубина и уробилиногеновых тел. Моча приобретает интенсивную окраску (цвет "пива"). Стул может быть обесцвеченным в связи с дефицитом образования стеркобилина.

При закупорке желчных путей в крови повышено содержание прямого билирубина и снижено содержание уробилиногена. Снижено содержание желчных пигментов в моче (моча светлая). Стул также обесцвечен.

От истинной желтухи необходимо отличать каротиновую пигментацию кожи при употреблении большого количества морковного сока, тыквы, апельсинов. Состояние ребенка при этом не страдает. Слизистые оболочки и склеры имеют обычную окраску. Желтушность кожи может быть при приеме акрихина, отравлениях пикриновой кислотой ("ложная желтуха").

Причины паренхиматозной желтухи:

• острые и хронические инфекционно-воспалительные врожденные и приобретенные заболевания печени (гепатиты);
• гепатодистрофия при отравлениях и интоксикациях;
• инфекционные заболевания с токсическим поражением печени (сепсис, мононуклеоз);
• галактоземия.

Причины механической желтухи:

4. Цианотическое окрашивание кожи. Появление цианоза связано с накоплением в крови значительных количеств недоокисленного гемоглобина или патологических его форм.

Нормальный розовый оттенок кожи у здорового ребенка зависит от достаточного насыщения крови кислородом и от хорошей сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому цианоз может возникнуть при нарушениях дыхания центрального и легочного происхождения, при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при переходе гемоглобина в некоторые патологические формы (метгемоглобин, сульфгемоглобин) или же при накоплении большого количества гемоглобина, связанного с углекислотой.

Можно выделить следующие патогенетические группы причин цианоза:

• Цианоз "центрального" происхождения в результате угнетения или паралича дыхательного центра и паралича дыхательной мускулатуры, вследствие чего развивается гиповентиляция легких и гиперкапния. Такие явления могут наблюдаться при анте- и интранатальной асфиксии, при внутричерепном кровоизлиянии у новорожденных, при отеке мозга (инфекционный токсикоз, менингоэнцефалиты), черепно-мозговых травмах, опухолях.
• Цианоз "дыхательного" происхождения появляется или в результате нарушения прохождения воздуха через дыхательные пути или в результате нарушения диффузии газов альвеолярные мембраны. Примерами могут служить аспирация инородного тела, пищи, обструктивный бронхит и бронхиолит, пневмония, отек легких, стенозирующий ларинготрахеит (круп), гидроторакс, эмпиема плевры, пневмоторакс, экссудативный плеврит.
• Цианоз "сердечно-сосудистого" происхождения может возникать от шунтирования венозной крови в артериальное русло при некоторых врожденных пороках сердца (2-х или 3-х камерное сердце, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, тетрада Фалло). Это так называемые "синие" пороки сердца. При них общий цианоз выражен у ребенка с рождения.Кроме того, цианоз может возникнуть при развитии сердечно-сосудистой декомпенсации и при других пороках сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз аорты, ДМПЖ и другие, которые в период компенсации сопровождаются лишь бледностью. В этих случаях имеет акроцианоз "застойного" характера.
• Цианоз "кровяного" происхождения в результате образования метгемоглобина при отравлении угарным газом, некоторыми красителями.

Более редкими причинами цианоза вследствие затруднения функции дыхания являются спазмофилия, аффективно-респираторные приступы, объемные процессы в средостении, диафрагмальная грыжа, перелом ребер, заглоточный абсцесс.

Семиотика сыпей

Сыпи могут быть первичными (пятно, папула, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичными, появляющимися в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, рубец, лихенизация, лихенификация, атрофия). Первичные элементы могут быть полостными, то есть имеющими полость с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырь, пузырек, гнойничок) и бесполостными (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Первичные элементы сыпи (см. также учебник стр. 77-79):

1. Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. В зависимости от размера различают следующие элементы пятнистой сыпи:

• розеолы - пятнистая сыпь размером до 5 мм., розеолы размером 1-2 мм. называют мелкоточечной сыпью;
• множественные пятнистые элементы размером 5-10 мм. образуют мелкопятнистую, а размером 10-20 мм. - крупнопятнистую сыпь;
• пятна размером 20 мм. и более называют эритемой.

Перечисленные элементы имеют в своей основе воспалительные изменения в коже и обусловлены расширением сосудов кожи, поэтому при надавливании они исчезают. Характерна пятнистая сыпь для кори, краснухи, скарлатины. Но могут быть пятна, обусловленные кровоизлияниями в кожу. Геморрагическая сыпь характерна для геморрагических диатезов (геморрагический васкулит, тромбоцитопения, гемофилия), менингококцемии, лейкоза, сепсиса. При надавливании стеклом элементы сыпи не исчезают. К ним относятся:

• петехии - точечные кровоизлияния диаметром 1-2 мм.;
• пурпура - множественные геморрагии размером 2-5 мм.;
• экхимозы - кровоизлияния диаметром более 5 мм.;
• гематомы - крупные кровоизлияния диаметром от 20-30 мм. до нескольких сантиметров, проникающие в подкожную клетчатку.

2. Папула (papula) - элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 1 до 20 мм. Крупные папулы называются бляшками.

3. Бугорок (tubercullum) - ограниченный плотный бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи, диаметром 5-10 мм., в основе которого обычно лежит образование в дерме воспалительной гранулемы. Клинически похож на папулу, но является более плотным образованием и при обратном развитии нередко некротизируется с исходом в язву или рубец. Эти элементы характерны для туберкулеза, лепры, грибковых поражений кожи.

4. Узел (nodus) - плотное, выступающее над поверхностью кожи и уходящее в ее толщу, образование диаметром более 10 мм. Может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. В процессе эволюции нередко изъязвляется и рубцуется. Примером узлов воспалительной природы является узловатая эритема (сине-красные узлы, чаще на голенях, болезненные при пальпации), а невоспалительной - фиброма, миома.

5. Волдырь (urtica) - островоспалительный элемент, имеющий в своей основе ограниченный отек сосочкового слоя кожи, возвышающийся над поверхностью кожи, диаметром 20 мм. и более. Склонен к быстрому и обратному развитию, при этом следов (вторичных элементов) не оставляет. Особенно характерна уртикарная сыпь для аллергодерматозов, в частности, наиболее типичным ее представителем является крапивница.

6. Пузырек (vesicula) - поверхностное полостное образование, выступающее над поверхностью кожи, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 1-5мм.; в процессе эволюции оно последовательно заменяется корочкой, после отхождения которой остается мокнущая поверхность кожи с последующей временной ее депигментацией. Рубцов обычно не остается или они неглубокие и со временем исчезают. Если же пузырек инфицируется, то образуется гнойничок - пустула (pustulae). Это более глубокий элемент и после него остается рубчик.

Везикулезная и пустулезная сыпи характерны для ветряной и натуральной оспы, пузырькового лишая, экземы, стафилококковой пиодермии, герпетической инфекции.

7. Пузырь (bulla) - полостной элемент размером 3-15 мм. и более. Располагается в верхних слоях эпидермиса и наполнен серозным, геморрагическим или гнойным содержимым. После вскрытия пузыря образуются корки и нестойкая пигментация. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга, эксфолиативном дерматите Риттера.

Вторичные элементы сыпи:

1. Чешуйка (sguama) - отторгающиеся роговые пластинки эпидермиса размером более 5 мм. (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм. (пластинчатое шелушение) и мельчайшие (отрубевидное шелушение). Шелушение характерно для схождения скарлатинозной и коревой сыпи, псориаза, себорреи.

2. Корка (crusta) - образуется в результате подсыхания экссудата пузырьков. пузырей и пустул. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. В частности, корки на щеках ребенка при экссудативно-катаральном диатезе называются молочным струпом.

3. Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Возникает в результате распада первичных элементов сыпи, при нарушениях крово- и лимфообращения, травмах.

4. Рубец (cicatrix) - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи, свежие рубцы имеют красный цвет, но затем они бледнеют.

Сыпи у детей могут быть в любом возрасте, они имеют нередко определяющее диагностическое значение при многих неинфекционных и инфекционных заболеваниях.

Семиотика сыпей при инфекционных заболеваниях

Для брюшного тифа характерна розеолезная сыпь, бледно-розового цвета с излюбленной локализацией на передней брюшной стенке.

При скарлатине сыпь мелкоточечная на общем гиперемированном фоне кожи, исчезающая при надавливании, расположенная на груди, туловище, ягодицах, конечностях, наиболее густая на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. На лице сыпи нет, выделяется бледный носогубный треугольник и яркий румянец щек. После исчезновения сыпи отмечается крупное шелушение стоп и кистей ("как перчатки"). Другими симптомами скарлатины являются "пылающий зев" (ангина), "малиновый" язык, белый дермографизм.

При кори сыпь пятнистая, полиморфная, отличается этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности), исчезает в том же порядке, оставляя пигментацию бурого цвета и мелкое отрубевидное шелушение. На слизистой рта имеется энантема и пятна Филатова-Бельского. Высыпания сопровождаются выраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, светобоязнью.

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь, проходящая в своем развитии ряд стадий: папула-везикула-корочка-рубчик. Элементы ветряной оспы отличаются от элементов натуральной оспы. Они поверхностные (занимают лишь эпидермис), везикулы однокамерные, с серозным содержимым, рубчики неглубокие, через 3-4 недели после болезни они исчезают в связи со слущиванием эпидермиса. При натуральной оспе элементы расположены глубоко, они многокамерные с гнойным содержимым, рубцы глубокие, остаются на всю жизнь.

При коревой краснухе сыпь пятнистая, но более мелкая, чем при кори, расположена на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей, нет четкой этапности высыпания, последующей пигментации и

шелушения. Часто увеличены затылочные лимфоузлы.

Сыпь наблюдается также при чесотке, сифилисе, токсоплазмозе, псориазе и других кожных заболеваниях. С ними вы познакомитесь при изучении курса дерматовенерологии.

Семиотика сыпи при геморрагических диатезах

Геморрагические диатезы - заболевания, объединенные общим симптомом - кровоточивостью. К ним относятся, в частности, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Для гемофилии (нарушение свертываемости крови) характерно появление крупных экхимозов и гематом при малейших травмах (гематомный тип кровоточивости). Для тромбоцитопении характерны полиморфные геморрагии - пурпуры и экхимозы на конечностях, туловище, ягодицах в сочетании со спонтанными носовыми, маточными и другими кровотечениями (петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости). Для геморрагического васкулита характерна мелкоточечная геморрагическая сыпь, в основном на конечностях в области суставов, симметричная, часто с припухлостью и болезненностью в суставах. Нередко наблюдается абдоминальный и почечный синдром из-за нарушения проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта и почек (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости).

Семиотика сыпей при аллергических дерматитах

У детей первого года жизни с экссудативно-катаральным диатезом дерматит проявляется следующими симптомами:

• упорные опрелости в естественных складках кожи даже при хорошем уходе;
• гиперемия и сухость кожи щек, ягодиц;
• наличие папулезной или везикулезно-пустулезной сыпи на щеках и ягодицах;
• корки, образующиеся в результате подсыхания экссудата полостных элементов ("молочный струп");
• "гнейс" - сухость кожи и десквамация эпителия на волосистой части головы;
• пастозность тканей.

У детей более старшего возраста при аллергических дерматитах чаще наблюдается крапивница, уртикарная сыпь, сухость кожи, белый дермографизм, зуд, расчесы.

Семиотика изменений влажности, температуры,

чувствительности, пигментации кожи, дермографизма

Сухость кожи часто сопровождается шелушением и характерна для ихтиоза, гиповитаминоза А, В, гипотиреоза (микседемы), диабета, скарлатины.

Повышенная влажность встречается при рахите, хронической туберкулезной интоксикации, вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу, невропатии, периода рековалесценции после инфекционных заболеваний и пневмонии (вагус-фаза болезни).

Температура кожи повышена при перегревании, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах, механических травмах (потертости), а снижена у детей с дистрофией, эксикозом, при шоке и коллапсе, после длительных заболеваний, при переохлаждении.

Кожная гиперестезия характерна для заболеваний центральной нервной системы с повышенным внутричерепным давлением: нейротоксикоз, гидроцефалия, менингит, опухоли мозга, внутричерепные кровоизлияния. Кожная гипостезия характерна для поражения периферической нервной системы.

Гиперпигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), ксантоматоза, коллагенозов, пигментной крапивницы, кори.

Депигментация кожи характерна для витилиго, лейкодермы, стрии. Кроме того, на коже могут быть обнаружены телеангиоэктазии, невусы, ангиомы, "монгольские пятна", родимые пятна.

Белый дермографизм характерен для скарлатины, гипертонической болезни, невропатии, вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу, менингита.

Семиотика изменения волос

Сухие ломкие волосы характерны для гипотиреоза.

Редкие волосы и общее облысение (аллопеция) может быть врожденным дефектом, но часто развивается вторично под влиянием цитостатической и лучевой терапии, после тяжелых инфекционных (тифы) и соматических заболеваний (волчанка). Кроме того выпадение волос характерно для трихофитии, рахита (облысение затылка). Очаговая аллопеция, гнездная плешивость развивается при грибковых поражениях волос, отравлениях тиллием, неврозах, целиакии.

Избыточный рост волос (гипертрихоз) может быть семейно-конституциональным или развиваться при гиперкортицизме (в том числе, ятрогенном - при длительном лечении кортикостероидными препаратами), мукополисахаридозе. Раннее вторичное оволосение свидетельствует об эндокринной патологии, преждевременном половом созревании.

Семиотика изменений подкожно-жировой клетчатки

I. Гипотрофия - заболевание, клинически характеризующееся уменьшением толщины подкожно-жирового слоя (при I степени - на животе, при II степени - на животе и конечностях, при III степени - на туловище, конечностях и лице), различной степенью снижения эластичности кожи и тургора тканей. Для гипотрофии II и III степеней характерно ухудшение аппетита и эмоционального тонуса, снижение показателей естественного иммунитета, склонность к инфекционным заболеваниям и их длительному течению. В зависимости от выраженности заболевания различают гипотрофию I степени с дефицитом массы в 10-19%, гипотрофию II степени с дефицитом массы 20-29% и гипотрофию III степени с дефицитом массы более 30%.

II. Расстройства (недостаток) жироотложения нередко вызываются эндокринными заболеваниями:

1) гормональная дистрофия или паратрофия;

2) гипофизарная кахексия (недостаточность гипофиза);

3) похудание при гипертиреозе и надпочечниковой недостаточности.

III. Алиментарное ожирение:

1) жир откладывается равномерно на туловище и конечностях;

2) хорошее состояние мышечного тонуса (хотя при ожирении II степени может быть снижение мышечного тонуса).

По проценту превышения массы от возрастных нормативов различают 4 степени ожирения: I степень - масса превышает нормальные для данного возраста и пола показатели на 15-25%, II степень - на 26-50%, III степень - на 51-100%, IV степень - на 100% и более.

IV. Диэнцефальное и эндокринное ожирение.

Развивается при гипотиреозе, избыточной функции коры надпочечников. При этом жир откладывается неравномерно, в основном на лице, брюшной стенке; конечности становятся худыми.

Клинически исхудание выражается истончением кожной складки, а ожирение ее утолщением. Толщина кожной складки на уровне пупка следующая: к 3 месяцам - 6-7 мм., к году - 10-12 мм., в 7-10 лет - 7 мм., 11-16 лет - 8 мм. у мальчиков и 12-15 мм. у девочек.

Физиологические особенности кожи новорожденного ребенка

1. Первородная жировая смазка (vernix caseosae) - защищает кожу от травмирования, уменьшает потерю тепла, обладает иммунными свойствами.

2. Milia - скопление секрета в кожных сальных железах (белесовато-желтоватые образования размером с просяное зерно на крыльях и кончике носа).

3. Физиологический катар кожи новорожденных - появляется на 1-2 сутки после рождения и держится 1-2 недели, а у недоношенных детей - значительно дольше.

4. Физиологическое шелушение (гиперкератоз).

5. Физиологическая желтушность кожи новорожденного как следствие физиологического гемолиза эритроцитов и недостаточности ферментативной активности печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Физиологическая желтуха появляется на 2-ой день жизни, нарастает до 4-го дня и исчезает к 7-му дню. У недоношенных детей желтуха удерживается до 3-4 недель. Для желтухи новорожденного характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивного окрашивания мочи. Физиологическая желтуха наблюдается у 80% новорожденных.

Изменения кожи у новорожденного ребенка

1. Врожденные изменения:

а) телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна, локализуются на спинке носа, на верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Исчезают без лечения к 1-1,5 годам;

б) "монгольские пятна" - пятна синюшного цвета в области кресца и ягодиц у детей монголоидной расы. Исчезают к 3-5 годам;

в) родимые пятна - коричневого или синюшно-коричневого цвета, любой локализации. Остаются на всю жизнь в качестве косметического дефекта.

2. Родовые повреждения кожи и подкожной клетчатки - ссадины, царапины, экхимозы и другое.

3. Приобретенные изменения кожных покровов неинфекционной природы (вследствие дефектов ухода):

а) потница - мелкоточечная красная сыпь, локализующаяся наиболее часто в области естественных складок на коже туловища или

конечностей. Появление потницы может быть связана с недостаточным

уходом за кожей или перегреванием новорожденного;

б) потертости - возникают чаще у гипервозбудимых новорожденных или при неправильном пеленании. Локализуются на внутренней лодыжке, реже - на шее. Проявляются ограниченной гиперемией или мокнутием;

в) опрелости - локализуются в области ягодиц, внутренних поверхностях бедер, естественных складках и за ушами. Причиной их возникновения могут быть дефекты ухода или экссудативно-катаральный диатез. Различают 3 степени опрелости: I - умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности; II - яркая краснота с большими эрозиями; III - яркая краснота кожи и мокнутие в результате слившихся эрозий, возможно образование язвочек.

4. Инфекционные поражения кожи:

а) Везикулопустулез - заболевание стафилококковой этиологии, проявляющееся воспалением в области эккриновых потовых желез. На коже ягодиц, бедер, головы и в естественных складках появляются мелкие поверхностные пузырьки диаметром до нескольких миллиметров, наполненных в начале прозрачным, а затем мутным содержимым. Течение доброкачественное. Пузырьки самопроизвольно вскрываются через 2-3 дня, образуются маленькие эрозии, затем сухие корочки, после отпадения которых не остается рубцов или пигментаций.

б) Пузырчатка новорожденных (пемфигус) - имеет две формы - доброкачественную и злокачественную. При доброкачественной форме на коже появляются эритематозные пятна, затем пузырьки и пузыри диаметром 0,5-1 см. с серозно-гнойным содержимым. Локализуются чаще на коже живота, около пупка, на конечностях и в естественных складках. Пузыри самопроизвольно вскрываются без образования корок. Температура тела новорожденного может быть субфебрильной, интоксикация незначительная в виде беспокойства или вялости с замедлением прибавки массы тела. При активной антибактериальной и местной терапии выздоровление наступает через 2-3 недели. Злокачественное течение характеризуется более выраженной интоксикацией, фебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Пузыри на коже вялые, диаметром 2-3 см. Заболевание может закончиться сепсисом.

в) Эксфоллиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковой пиодермии. Клинически характеризуется обширными эритематозными пятнами и вялыми пузырями, после вскрытия которых остаются эрозии и трещины. Выражена гипертермия, интоксикация, эксикоз, сопутствующие стафилококковые заболевания (отит, омфалит, конъюнктивит, пневмония). Заболевание заканчивается сепсисом.

г) Псевдофурункулез Фигнера - поражение потовых желез с развитием воспалительных инфильтратов с гнойным содержимым. Локализуются на коже волосистой части головы, шеи, спине, ягодицах. Может сопровождаться гипертермией, интоксикацией, реакцией регионарных лимфатических узлов и характерными изменениями крови.

д) Мастит новорожденных - развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется инфильтрацией железы, гиперемией кожи, болезненностью, интоксикацией. Из выводных протоков железы при надавливании или спонтанно выделяется гнойное содержимое. Возможны метастатические гнойно-септические осложнения.

е) Некротическая флегмона новорожденных - начинается с появления красного пятна плотного на ощупь, в дальнейшем пятно увеличивается в размерах, воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку с ее расплавлением и последующим отторжением омертвевшей кожи и клетчатки. Заживление проходит через грануляцию и эпителизацию с образованием рубцов. Заболевание сопровождается интоксикацией, лихорадкой, метастазированием очагов инфекции.

ж) Поражения пупочной ранки при инфицировании проявляются катаральным и катарально-гнойным омфалитом, язвой пупка, тромбофлебитом пупочных вен, гангреной пупочного канатика (пуповинного остатка). Катаральный омфалит характеризуется серозным отделяемым пупочной ранки и замедлением ее эпителизации, состояние новорожденного не нарушено. При катарально-гнойном омфалите поражение более распространенное (пупочное кольцо, подкожно-жировая клетчатка, сосуды), отделяемое гнойное; может быть повышение температуры и симптомы интоксикации. Язва пупка является осложнением омфалита. Тромбофлебит пупочных вен обычно сопутствует омфалиту или может быть самостоятельным и диагностируется пальпацией эластического тяжа над пупком. Гангрена пупочного канатика начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больных нарушено, характерны гипертермия, симптомы интоксикации, изменения в анализах крови. Обычно развивается сепсис.

з) Стрептодермии проявляются развитием рожи, паронихий, интертригинозной и папулоэрозивной стрептодермий, вульгарной эктимы. Первичное поражение при роже чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба, появления локальной гиперемии и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. Течение заболевания тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспептические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек. Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. На фоне гиперемии и отека в области ногтевых валиков появляются пузыри с последующим развитием эрозий. Возможен регионарный лимфаденит.

и) Микоз кожи - возбудителями чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, вызывающие развитие кандидоза полости рта и языка (молочницы). На слизистых оболочках появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. В последующем образуются белые налеты, принимающие затем сероватый, а иногда - желтоватый оттенок. Налет может превратиться в сплошную серо-белую пленку. Состояние новорожденного не нарушено, однако при обильной молочнице нередко отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, иногда появляется раздражительность.

Санитарно-эпидемиологический режим родильного дома осуществляется по Приказу Министерства здравоохранения СССР N 55 от 9 января 1986 года "Об организации работы родильных домов (отделений)" и предполагает:

• медицинский контроль за состоянием здоровья персонала (первичное обследование при поступлении на работу, плановые обследования и ежедневные осмотры);
• соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к помещениям родильного дома (генеральная уборка, текущая и полная дезинфекция);
• контроль за выполнением санитарно-гигиенических нормативов, предъявляемых к уходу за новорожденным ребенком (первичный туалет новорожденного, уход за новорожденным в палатах отделения).

Первичный туалет новорожденного

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам на наружные половые органы по 2-3 капли раствора сульфацила-натрия 30%. Затем акушерка накладывает один зажим Кохера на пуповину на расстоянии 10 см. от пупочного кольца и второй зажим Кохера на расстоянии 8 см. от пупочного кольца. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывает раствором йодоната 1%. Это - первичная обработка пуповины. Вторичная обаботка пуповины проводится методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм. от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до должного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм. от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%. После этого на пупочный остаток накладывают стерильную марлевую повязку - треугольник. Затем переходят к первичной обработке кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, акушерка легкими движения удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на лотковых весах. Вес пеленки вычитают. Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых — кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.