Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.

Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

Классификация: По форме:

а) часто встречающиеся: поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);плоские тазы:- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза; - простой плоский таз; - плоскорахитический таз; общеравномерносуженный таз.

б) редко встречающиеся:кососмещённый таз;таз суженный различными опухолями.

По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:1 степень сужения- 11-9см;2 степень - 9- 7см;3 степень - 7- 5 см; 4 степень - менее 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты:

По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см. В норме НК=20см. По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате. Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности). УЗИ-исследование.ЯМР.

Размеры малого таза : Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см. Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см. Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см. Все остальные размеры малого таза = 11см.

Поперечно-суженный таз

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз: 1 степень сужения - 11,5-12,5 см. 2 степень сужения - 11,5-10,5 см. 3 степень сужения - менее 10,5 см.

Диагностика : Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей. Острый лонный угол. Сближение седалищных остей. Лёгкая достижимость терминальной линии. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см). Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см). Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.

Особенности биомеханизма родов : Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере). Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно: Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны. Удлинение крестца. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

Особенности биомеханизма родов: Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

Течение беременности : характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности : Анамнез. Акушерский анамнез. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать). Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод). Провести анатомическую оценку таза.

Ведение родов : При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах : Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей. Неправильное вставление головки. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния),  мертворождения. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз. Клинически узкий таз.

Профилактика осложнений при родах с узким тазом : Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить. Перинео- и эпизиотомия. Функциональная оценка таза в родах.

Признаки клинически узкого таза : Неправильное вставление головки. Положительный признак Вастена. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный. Симптомы угрожающего разрыва матки. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

7. Преждевременные роды, причины, клиника, тактика ведения. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в срок от зачатия до 37 недель (со дня последней менструации), до 28(22) нед. – самопроизвольный аборт (выкидыш), 28(22)-37 нед. – преждевременные роды.

Этиология: социальные факторы (вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессы), медицинские факторы (генетические, эндокринные нарушения – гипофункция яичников, гиперандрогения; СД, гипофункция щитовидной железы, миома, пороки развития матки, инфекции, предшествующие аборты, осложненное течение беременности).

Клиника: 1.угрожающие преждевременные роды (боли в пояснице и низу живота, зев закрыт, подтекание вод, повышена двигательная активность плода), 2.начинающиеся (схваткообразные боли, шейка укорочена, преждеврем. излитие вод), 3.начавшиеся (регулярная родовая деят-ть, раскрытие ШМ 2-4 см).

Осложнения: преждевременное излитие вод, аномалия родовой деятельности, стремительные или затяжные роды, кровотечение за счет предлежания плаценты или отслойки, хорионамнионит – в последующем эндометрит, гипоксия плода.

Тактика: 1.консервативно-выжидательная (при целом плодном пузыре, до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции, акушерской и экстрагенитальной патологии)- А .снижение возбудимости матки (госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные, спазмолитики – но-шпа, баралгин, папаверин – до 2-4 раз/день). Б .хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (14-30 нед)- швы на шейку, бак.контроль отделяемого из влагалища, АНБ, электрофорез с магнием; бета-миметики или токолитики (партусистен, бриканил, генипрал)- при живом плоде, целом плодном пузыре – 0,5 мг + 400,0 физр-ра, 5-8 капель, увеличивать до прекращения сократительной деятельности матки (15-20 кап, 4-12 ч), за 20 мин.до окончания капельницы – свечи до 6 раз /сут. За 30 мин до приема бета-миметиков – финоптин. Этанол 96% - токолитик (50 мл + 450,0 физр-ра, 20-30 кап/мин)- подавляет сократительную деятельность, повышает созревание легких. Профилактика дистресс-с-ма – дексаметазон 8 мг 2 раз 2-3 дня. При подтекании вод: 28-34 нед, хорошее состояние матери и плода, отсутствие инфекции – госпитализация, постельный режим, ежедневный анализ крови, обработка влагалища фурациллином, АНБ. Родоразрешение при 36-37 нед, масса 2500, скрытые или явные признаки инфекции, гипоксия – фон + родостимуляция, начиная с простагландинов.

2.активная тактика (отсутствие плодного пузыря, регулярная родовая деятельность, признаки инфекции, гипоксия, тяжелые соматические заболевания, осложнения беременности, не подверга.щиеся лечению)- роды через естественные РП или кесарево по экстренным показаниям. Ведение родов: следить за характером родовой деятельности, ЧСС плода, вставлением и продвижением головки, динамикой раскрытия ШМ. При слабости – стимуляция окситоцином, при быстрых или стремительных родах – бета-миметики. Обязательно перинео- или эпизиотомия. Профилактика внутриутробной гипоксии (кокарбоксилаза 100 г, сигетин 4 мл на глюкозе).

Основные принципы ведения родов

К основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения.

▲ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства.

▲ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия).

▲ Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, по показаниям присутствуют другие специалисты). Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.

▲ Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению.

▲ Врач женской консультации совместно с будущей матерью выбирает стационар для родоразрешения. Чаще всего он в районе местожительства, но при наличии осложненной беременности или заболеваний (диабет, патология сердечно-сосудистой системы, резус-конфликт) беременную направляют в специализированный стационар для оказания высококвалифицированной помощи.

▲ Существует преемственность передачи результатов наблюдения из женской консультации в акушерский стационар (данные обменной карты). После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем курирует младенца.

▲ На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры.

▲ Нередко необходима предварительная госпитализация в родильный дом (дородовое отделение) для подготовки к родоразрешению (тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, рубец на матке).

▲ В стране сохраняется бесплатная медицинская помощь (на основе обязательного медицинского страхования), хотя параллельно существует и добровольное медицинское страхование. Так называемые платные роды гарантируют женщине повышенные условия комфортного содержания. Медицинская помощь в равной степени оказывается всем. Ее объем зависит от степени тяжести патологии.

▲ В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и физиологическое обследования для выбора метода и времени родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов.

▲ Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения.

▲ Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное - здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.

▲ Бережное ведение родов через естественные родовые пути включает применение спазмолитиков, адекватного обезболивания, профилактику гипоксии плода и кровотечения.

▲ Врач, ведущий роды, должен осознавать опасность неблагополучных трудных родов для матери и плода при их затяжном течении. Отсюда - стремление к снижению необходимости наложения атипичных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечения с помощью ручных приемов, поворотов и т. д.

▲ Если в родах возникает аномальная родовая деятельность, прежде чем приступить к корригирующей терапии, вновь оценивают акушерскую ситуацию, состояние роженицы и плода, составляют прогноз родов. Риск затяжных, травматичных родов является основанием для пересмотра тактики ведения родов от консервативной к переходу на кесарево сечение.

▲ В плане ведения родов указывается, что при возникших осложнениях (несвоевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки, ухудшении состояния матери и/или плода в процессе родов) следует перейти на кесарево сечение без применения корригирующей терапии и родостимуляции.

▲ Женщину знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

▲ Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либо окситоцина.

▲ В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

▲ По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

▲ Стремятся не допускать разрывов родовых путей, для чего, кроме применения спазмолитиков, осторожно выводят головку из родовых путей с помощью ручных приемов. По показаниям (ригидные ткани, высокая промежность, маленький или крупный плод, гипоксия плода, оперативное родоразрешение) осуществляют перинеотомию или эпизиотомию.

▲ Кесарево сечение производится не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные).

▲ В последние годы, как и во всем мире, имеет место тенденция к увеличению частоты кесарева сечения, расширению относительных показаний к этой операции при наличии рубца на матке (отсутствие достоверных признаков его полноценности), при тазовом предлежании (высокий риск акушерского травматизма), при тяжелом гестозе (необходимость в быстром, нередко досрочном родоразрешении), при субкомпенсированной и декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности и др.

▲ Общепризнан высокий риск для плода (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения) при длительной многочасовой родостимуляции окситоцином, особенно при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ В современном акушерстве не вводят лекарственные средства в шейку матки (эстрогены, лидаза), отказались от насильственного пальцевого расширения маточного зева, от выжимания последа по методу Креде, энергичного массажа матки на кулаке. Вместо последнего используют осторожный двуручный массаж послеродовой матки.

▲ К нежелательным относят затяжные роды, при которых проводят сон-отдых, далее - повторную родостимуляцию. Своевременный переход к кесареву сечению становится предпочтительной тактикой.

▲ Крайне редко применяют вакуум-экстракцию плода, так как отечественные аппараты имеют чашечки жесткой металлической конструкции и способны причинить травму плода. Практически не применяется наружный комбинированный поворот плода из тазового предлежания в головное.

▲ Внедряются стандарты лечебно-диагностической (акушерско-гинекологической) помощи, позволяющие иметь приемлемый уровень помощи во всех акушерских стационарах.

▲ Пациенткам предоставлена возможность свободного выбора врача для наблюдения в процессе беременности, для ведения родов и оперативных вмешательств.

▲ Любое вмешательство (медикаментозное, оперативное, родовозбуждение, родостимуляция) производится с информированного согласия пациентки. Если предстоит удаление органа (матки при миоме, яичника при кистоме, стерилизация), пациентка дает письменное согласие.

▲ Любая информация о родах, состоянии, оперативных вмешательствах, осложнениях в родах предоставляется только с согласия женщины.

▲ Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при «незрелой» шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию.

▲ Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию.

Все это обеспечивается прежде всего квалифицированным и доброжелательным персоналом, хорошей организацией работы и соответствующим оборудованием акушерских стационаров.

В настоящее время большое значение придается систематическому повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, которое осуществляется на факультетах послевузовского профессионального обучения при медицинских академиях, институтах и медицинских университетах, а также в НИИ, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Ответственный врач, оказывающий акушерскую помощь, владеет не только клиническим мышлением, но и оперативной техникой в полном объеме. Основное внимание медперсонала родильного дома направлено на создание атмосферы доброты, участия и благожелательности в отношении роженицы. Роженицу практически не оставляют наедине с тревогой и страхами. Распространен индивидуальный подход к ведению родов.

Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Профиль: акушерско-гинекологический.
Этап: стационар (с оперативным вмешательством).
Цель этапа: Определение показаний к проведению кесарева сечения, заблаговременная госпитализация беременной группы риска в акушерский стационар, своевременное проведение оперативного родоразрешения, профилактика возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Длительность лечения: 7-8 дней.

Коды МКБ:
O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
O82.0 Проведение элективного кесарева сечения
O82.1 Проведение срочного кесарева сечения
O82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного.

Определение: Кесарево сечение – метод оперативного родоразрешения, при котором плод извлекается путем чревосечения с последующим вскрытием полости матки.

Классификация:
1. Экстренное кесарево сечение должно быть проведено незамедлительно при возникновении ситуаций, угрожающих жизни плода или роженицы, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно либо затруднено, либо слишком опасно для плода.
2. Плановое кесарево сечение проводится по абсолютным или относительным показаниям к оперативному родоразрешению со стороны матери и/или плода в доношенном сроке беременности до начала регулярной родовой деятельности.

Факторы риска:
1. Многоплодная беременность;
2. Аномалии прикрепления плаценты;
3. Тазовое предлежание плода;
4. Первичный эпизод герпетической инфекции;
5. Подозрение на вирусный гепатит В,С;
6. Подозрение на ВИЧ;
7. Крупный плод;
8. Рубец на матке;
9. Возраст первородящей 30 лет и более;
10. Анатомически узкий таз;
11. Аномалии развития женских половых органов;
12. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
13. Тяжелые экстрагенитальные заболевания, при которых роды через естественные родовые пути противопоказаны;
14. Неправильное положение плода
15. Плацентарная недостаточность.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: (показания к операции):
Абсолютные показания:
1. Анатомически узкий таз III- IV ст. сужения;
2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода;
3. Полное предлежание плаценты;
4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки;
7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней;
9. Состояние после операции по восстановлению мочеполовых и кишечно-полостных свищей;
10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
11. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсия – при безэффективности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей;
12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;
13. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
14. Экстрагенитальные заболевания (тяжелые заболевания ССС с явлениями декомпенсации, некоторые заболевания головного мозга, осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки и др.);
15. Высокий риск передачи инфекции плоду (ВИЧ, ВПГ, вирусного гепатита В, С);
16. Поперечное положение плода в отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Относительные показания:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии
2. Неправильное вставление и предлежания головки плода;
3. Предлежание и выпадение петель пуповины;
4. Пороки развития матки;
5. Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или ОАА;
6. Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;
7. Внутриутробная гипоксия плода различного генеза не поддающаяся медикаментозной коррекции;
8. Переношенная беременность в сочетании с акушерской патологией или ОАГА;
9. Многоплодная беременность (тройня и более, поперечное положение первого или обоих плодов, внутриутробная гипоксия, тазовое предлежание обоих плодов);
10. Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягащающими факторами.

Плановое кесарево сечение может быть произведено по сумме относительных показаний.

1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови);
2. Общий анализ мочи;
3. Группа крови и Rh-фактор матери;
4. Биохимический анализ крови;
5. Коагулограмма;
При плановом поступлении перед госпитализацией:
6. бакпосев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам,
7. ЭКГ;
8. консультации терапевта, ЛОР, окулиста.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ЭКГ;
2. Аускультация или КТГ плода;
3. УЗИ (локализация плаценты, степень зрелости плода);
4. Осмотр анестезиолога;
5. Осмотр других узких специалистов при ЭГЗ;
6. определение сахара крови.

Тактика лечения:
1. Родоразрешение путем операции кесарево сечение является наиболее предпочтительным по сравнению с другими видами оперативного родоразрешения во II периоде родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
2. Время проведения экстренного кесарева сечения определяется специалистом акушером-гинекологом согласно показаниям, обязательно участие в операции врачей акушеров-гинекологов, анестезиолога, неонатолога, акушерки. Стационар обязан обеспечить условия для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении неотложных состояний.
3. С момента появления показаний к родоразрешению путем операции кесарево сечение до начала операции должно проходить не более 30 минут.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение связано с риском развития серьезных осложнений:

Возможные осложнения у родильницы:
1. Разрыв матки при последующих беременностях;
2. Истинное приращение плаценты;
3. Преждевременная отслойка плаценты;
4. Инвазивная болезнь плаценты;
5. Высокий анестезиологический риск;
6. Риск развития аспирационного синдрома;
7. Увеличение кровопотери более 1000 мл;
8. Высокий инфекционный риск;
9. Риск венозной тромбоэмболии;
10. Риск хирургической травмы мочеточников, мочевого пузыря;
11. Риск материнской смертности увеличивается в 4 раза;
12. Необходимость проведения кесарева при последующих беременностях;
13. Риск гистреэктомии.

Возможные осложнения у плода:
1. Респираторный дистресс синдром плода;
2. Необходимость вспомогательной вентиляции легких.

Хирургическая техника проведения кесарева сечения:
1. Согласно последним стандартам кесарево сечение должно проводится в двойных перчатках с целью профилактики передачи ВИЧ.
2. Оптимальным методом рассечения кожи является поперечный разрез по Joel-Cohen (прямой разрез кожи на 3 см выше верхнего края лобкового симфиза, подлежащие мягкие ткани вскрываются тупо, при необходимости – остро с помощью ножниц), так как данная техника связана с укорочением времени оперативного вмешательства и уменьшением частоты возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Рассечение подлежащих тканей скальпелем сопровождается увеличением риска гнойно-септических осложнений.
3. При хорошо сформированном нижнем сегменте матки тупое вскрытие маточной стенки предпочтительнее острому, так как связано с уменьшением интраоперационной кровопотери, частотой послеродового кровотечения и необходимости гемотрансфузии.
4. При проведении операции, послед удаляется потягиванием за пуповину, что уменьшает риск послеродового эндометрита.
5. С целью профилактики кровотечения в/в медленно вводится 5 ЕД окситоцина или 5 ЕД интрамиометрально после извлечения плода.
6. При экстраперитонеальном извлечении тела матки для восстановления целостности ее стенки значительно увеличивается риск инфекционных осложнений и послеродового кровотечения.
7. Однорядный шов наиболее предпочтителен для восстановления стенки матки.
8. Ушивание висцеральной брюшины ведет за собой увеличение болевых ощущений у родильницы в послеоперационном периоде, что диктует необходимость назначения обезболивания, увеличивает время оперативного вмешательства.
9. Ушивание подкожной жировой клетчатки показано при ее толщине более 2 см, поскольку в данном случае увеличивается риск развития гнойно-септических заболеваний.
10. Не рекомендуется использование дренажа поверхностной раны, поскольку частота развития гнойно-септических заболеваний и гематом не уменьшается.
11. Во время кесарева сечения необходимо проведение интраоперационной антибиотикопрофилактики цефалоспоринами I поколения или ампициллином, что значительно уменьшает риск развития эндометрита, инфекций мочевыделительных путей и раны.

Послеоперационный уход:
1. Показан ранний контакт новорожденного и матери кожа-к-коже.
2. Прикладывание новорожденного к груди показано как можно скорее после проведения кесарева сечения.
3. При отсутствии противопоказаний с целью обезболивания в послеоперационном периоде используются нестероидные противовоспалительные препараты, что значительно уменьшает необходимость применения опиоидных препаратов.

Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле.
2. Ампициллин порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Удовлетворительное состояние новорожденного и родильницы, отсутствие осложнений со стороны матери и новорожденного.

До последнего десятилетия наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях большинством авторов не рекомендовался, так как методика этого поворота была мало разработана. Тем не менее, отдельные акушеры, прибегая к наружному повороту, получили хорошие результаты. Так, А. А. Василькова (1941) сообщила, что в наблюдавшихся ею случаях родов процент смертности детей после применения наружного поворота на головку снизился в 9-10 раз.

Метод поворота на головку при тазовом предлежании был детально разработан в новейшее время Б. А. Архангельским.

Наружный профилактический поворот на головку производится на 35-36-й неделе по определенной технике и с учетом противопоказаний. По Б. А. Архангельскому, из 824 родов 98,7% закончилось после поворота благополучно. Профилактический поворот снизил, по данным этого автора, мертворождаемость при тазовых предлежаниях почти в 10 раз. Если время для профилактического поворота (35-36 недель) упущено, то применять его в конце беременности и в начале родов не следует.

Большинство современных авторов считает, что наружный профилактический поворот из тазового предлежания в головное во время беременности, как правило, нерационален, так как вызывает травму плода и матери и увеличивает детскую летальность: при наружном повороте для перевода плода из тазового предлежания в головное мертворождаемость и летальность детей составляет 2-7% и выше, в то время как при ведении родов в тазовых предлежаниях (без наружного поворота) новыми методами (Н. А. Цовьянов, Н. Н. Чукалов) они равны 1,5-3,5%. Объясняется это тем, что при повороте плод подвергается большой травме, при этом могут нарушаться условия газообмена плода и пр. В ряде случаев поворот небезразличен и для роженицы, т. е. вызывает повышение процента заболеваемости (Н. Н. Чукалов, 3. А. Дишель и В. Г. Михайлова, 1960).

В настоящее время принята следующая методика ведения родов при тазовых предлежаниях. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным. Чтобы предупредить раннее отхождение вод, роженице не разрешают вставать. Но если воды отошли, необходимо особенно часто выслушивать сердцебиение плода. Период изгнания ведется выжидательно до появления в половой щели нижнего угла лопаток ребенка. Наблюдающееся иногда в процессе родов ускорение сердцебиения плода зависит от раздражения n. splanchnici вследствие сдавления животика ножками. Отхождение мекония - грозный симптом асфиксии при черепных предлежаниях - не имеет патологического значения при тазовых, так как меконий механически выдавливается из прямой кишки. Не следует делать опасных попыток извлечь плод до появления угла лопаток. С этого момента опасность сдавления пуповины значительно возрастает, и в распоряжении акушера имеется только 5-8 минут для завершения родов. Поэтому, когда прорезаются ягодицы, акушер должен быть с вымытыми руками, чтобы вовремя оказать ручное пособие, заключающееся в освобождении ручек и извлечении головки.

Ручное пособие начинают тогда, когда, после появления нижнего угла передней лопатки, плод не рождается самостоятельно в течение 1-2 минут. Это пособие должно быть выполнено быстро и четко.

В начале родов, при тазовых предлежаниях, с целью укорочения продолжительности их и уменьшения послеродовых и других осложнений можно назначать эстрогенные гормоны (эстрадиол), или их синтетики в дозах 20 000-50 000 ЕД, повторяя введение, если это нужно, через 4-8 часов. При болезненных схватках следует назначать свечи с белладонной и антипирином. При слабости схваток назначают глюкозу и хлористый кальций (по В. И. Хмелевскому), антихолинэстеразные вещества и другие средства для стимуляции родов. В целях профилактики при угрожающей внутриутробной асфиксии плода назначают «триаду» по А. П. Николаеву: вдыхание кислорода каждые 5 минут, кардиазол 1 мл внутримышечно и 40% раствор глюкозы 40-50 мл внутривенно.

По Н. А. Цовьянову, при тазовом предлежании следует выжидать рождения плода до пупочного кольца, а при энергичной родовой деятельности - до нижнего угла передней лопатки. Если при очередной схватке в течение 2-3 минут плод дальше не продвигается, то следует приступить к ручному пособию. Остановка продвижения плода, родившегося до пупочного кольца, весьма часто наблюдается при чистом ягодичном предлежании (характерно для перворожениц).

По Н. Н. Чукалову (1956), при тазовых предлежаниях без необходимости не следует прибегать ни к ручному пособию, ни к пособию по Н. А. Цовьянову. Но во избежание провисания плода при рождении туловища (что может вызвать разгибание головки) автор рекомендует прикладывать к промежности твердую подушку, покрытую стерильной наволочкой. После каждой схватки необходимо выслушивать сердцебиение плода и если оно нарушается и тотчас не выравнивается, необходимо быстрое вмешательство - ручное пособие. Мертворождений автор не наблюдал. Личного опыта с ведением родов по Н. Н. Чукалову мы не имеем.

Л. И. Карынбаева (1959) с целью снижения мертворождаемости при тазовых предлежаниях рекомендовала с началом потужного периода проводить пудендальную анестезию по обычной методике. На ее материале мертворождаемость и общая потеря детей уменьшились в 4 раза. Сила и частота потуг не нарушались.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАФЕДРА Сестринского дела

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

Тема: Ведение родов на современном этапе

Дисциплина: Акушерство

Введение

Список литературы

Введение

Значительная длительность родов, рост числа рожениц, относящихся к группе высокого риска по развитию осложнений течения родов и послеродового периода, увеличение массы плода в среднем в популяции приводят к затяжному течению родов, учащению случаев возникновения травматических повреждений родового канала в родах, развитию травм новорожденных, к патологии раннего неонатального периода, косвенно связанной с перенесенными механическими затруднениями и гипоксией плода при родах. Все это приводит к росту оперативных вмешательств во время родового акта -- эпизиотомии, вакуумэкстракции плода, кесаревому сечению.

За последние несколько десятилетий в результате многих исследований была установлена четкая взаимосвязь между родами, послеродовыми осложнениями и дисфункцией органов тазового дна. Рождение через естественные родовые пути увеличивает в 4-11 раз риск развития выпадения внутренних половых органов, в 2,7 раза риск недержания мочи при напряжении. Травмы промежности во время родов могут приводить к недержанию мочи и кала, болевым ощущениям при половой жизни и стойкой боли в промежности. При изучении причин развития выше указанных состояний учеными и практиками выявлены факторы, при наличии которых происходит реализация отдаленных осложнений родов: роды с использованием акушерских щипцов, эпизио- и перинеотомия, пролонгированный второй период родов и использование во втором периоде родов пособий по «выдавливанию» плода (бинт Вербова, прием Кристеллера и др.).

Нововведения в оказании акушерской помощи во все времена сводились к применению разработанных оперативных вмешательств или же новых фармакологических препаратов, влияющих на течение родов. К ним относится широкое применение в практике средств дородовой подготовки шейки матки -- ЭГВК-фон, простагландины E2 и E1, баллонные дилататоры и др., а также усиление и ускорение родового акта в виде внутривенного введения окситоцина, простагландинов F2, E2, внутримышечного введения эстрогенов. Имеющиеся на сегодняшний день разработки в этих направлениях позволяют устранить диагностированные патологические изменения течения родового акта, поскольку данные разработки в большинстве случаев направлены на лечение осложнений родов, что значительно снижает уровень акушерской и неонатальной патологии.

Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовому пути смогло бы значительно уменьшить вышеуказанные осложнения со стороны матери и новорожденного.

1. Основные характеристики физиологических родов

Нормальные (физиологические) роды - это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной низкой степени риска в сроке беременности 37-42 недели, затылочном предлежании плода, при удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с..

Началу родов предшествует период предвестников (прелиминарный). Предвестники родов характеризуются следующими признаками: опущение дна матки, из-за чего облегчается дыхание беременной, повышение реакции матки на механические раздражители; выхождение из канала шейки матки слизистой пробки. Основным признаком готовности к родам является «зрелая» шейка матки.

Роды разделяют на три периода:

* Первый - период раскрытия шейки матки

* Второй - изгнание плода

* Третий - последовый.

Первый период (период раскрытия) отсчитывают от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10см).

Диагностика и подтверждение начала родов Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с:

У беременной после 37 недели появляются схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в случае излитие околоплодных вод) выделений из влагалища;

Наличие 1 схватки в течение 10 минут, продолжающейся 15 - 20 секунд;

Изменение формы шейки матки (прогрессивное ее укорочение и сглаживание) и раскрытия;

Постепенное опускание головки плода до малого таза относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования), или относительно верхних передних седалищных остей (при внутреннем акушерском исследовании) Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с..

При физиологических родах в конце первого периода разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. Такое излитие околоплодных вод называют своевременным. Излитие амниотической жидкости до начала родовой деятельности называют преждевременным, а излияние ее к раскрытию шейки матки на 5см - ранним.

Первый период родов делится на две последовательные фазы:

* Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного сглаживания шейки матки с раскрытием до 3 см в первых родах или до 4 см во всех последующих. Обычно на эту фазу приходится, соответственно, 6-8 часов (у первородящих) и 4-5 часов (у повторнородящих).

* Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-4 см до 10 см. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активную фазу, что считается нормой, составляет 1 см / час как в первых, так и в следующих родах. Обычно скорость раскрытия у женщин, рожающих во второй или третий раз больше, чем у рожающих впервые.

Активная фаза разделяется в свою очередь на три подфазы: ускорения, максимального подъема и замедления.

Вывод об эффективности схваток основывается на их силе, продолжительности и частоте, на раскрытии шейки матки в динамике и признаках продвижения головки относительно плоскости входа в малый таз. Но наиболее объективным критерием эффективности родовой деятельности в I периоде является раскрытие шейки матки Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с..

В активной фазе первого периода родов эффективная сократительная активность матки должна отвечать следующим характеристикам: 3-4 схватки за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд.

Второй период (период изгнания) длится от момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка. Важно отличать раннюю фазу второго периода - от полного раскрытия до начала потуг, и активную - непосредственно фазу потуг.

Максимально допустимая продолжительность второго периода у женщин, рожающих впервые и повторно, соответственно, 2 и 1 час без применения эпидуральной анестезии, и 3 и 2 часа с эпидуральной анестезией. Большинство этого времени составляет именно ранняя фаза, когда головка постепенно продвигается по родовому каналу до тазового дна сначала без присоединения потуг, а затем с постепенным появлением и усилением мощного компонента во время схватки.

В ранней фазе второго периода не следует принуждать женщину натуживаться. Организация потуг во время ранней фазы по наличию нормального состояния плода и матери обычно быстро приводит к усталости женщины, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода, травмы родовых путей и головки плода, нарушение сердечной деятельности плода и лишним медицинским вмешательством.

Полноценная (спонтанная и активная) мощная деятельность начинается только тогда, когда головка находится на тазовом дне (активная фаза).

Третий период (последовый) продолжается от рождения плода до выделения плаценты с оболочками. При отсутствии признаков кровотечения его продолжительность не должна превышать 30 минут Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с..

Кровопотеря в последовом периоде, которая составляет 0,5% массы роженицы, но не превышает 500 мл считается физиологической.

Единственным объективным методом учета кровопотери является ее измерение.

Внешними методами оценить степень раскрытия шейки матки возможно только приблизительно. Ориентировочно о степени раскрытия шейки матки в родах судят по высоте стояния контракционного кольца. Шейка матки при родах обычно бывает раскрыта настолько, на сколько поперечных пальцев контракционное кольцо расположено выше лонной дуги Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с..

С целью определения динамики раскрытия шейки матки и расположения головки плода в родах проводится внутреннее акушерское исследование, которое выполняют при поступлении женщины в родильное отделение, через каждые 4 часа во время первого периода родов и после излития околоплодных вод (для своевременной диагностики возможного выпадения с течением амниотической жидкости пуповины и мелких частей плода) Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с..

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала дополнительные внутренние акушерские исследования в первом периоде родов допустимы только по показаниям: патологическая частота сердцебиения плода для выяснения причин нарушения его состояния (например - выпадение пуповины) и решения вопроса о способе родоразрешения (кесарево сечение, вакуум-экстракция, акушерские щипцы), при многоплодной беременности после рождения первого плода; неправильное положение плода, или подозрение на вставку головки плода во входе к малому тазу в состоянии разгибания; задержка прогресса родов в связи с неэффективностью маточных сокращений, необходимость оперативного вагинального родоразрешения; кровотечение после 22 недель беременности (в условиях операционной) Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с...

Степень опускание головки относительно плоскости входа в таз можно определить с помощью приема Леопольда. Рекомендован также метод абдоминальной пальпации, которым определяется высота стояния головки плода на количество поперечников пальцев над симфизом.

Наружная пальпация головки должно осуществляться непосредственно перед внутренним акушерским исследованием. Это позволяет предотвратить ошибки в определении положения головки в случае формирования большого отека предлежащей части головки плода Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с..

Положение головки плода при внутреннем исследовании можно выяснять по отношению к уровню ягодичных остей - Iinia interspinalis (положение"" 0""). Расстояние от ягодичных остей к плоскости входа в малый таз, равно такому же от остей плоскости выхода из таза. Знак ""-"" означает, что головка находится выше ягодичных остей (ближе к входу в малый таз). Знак"" +"" означает, что головка плода располагается ниже седалищных остей (ближе к выходу таза). Положение головки определяется следующим образом (Рис. 1):

3 - головка над входом в таз; -2 - Головка прижата ко входу в малый таз; -1 - Головка малым сегментом во входе в малый таз, 0 - головка большим сегментом во входе в малый таз, +1- Головка в широкой части малого таза; +2 - Головка в узкой части малого таза, +3 - Головка в выходе из малого таза. Рис.1 Определение положения головки плода при внутреннем исследовании

Состояние плода определяют по показателям сердцебиения, цвету околоплодных вод и конфигурации головки.

Сердцебиение плода регистрируют путем периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора или, по показаниям, фетального мониторинга (кардиотокографии). В норме ЧСС плода находится в пределах 110-170 ударов в минуту.

В случае появления частоты сердечных сокращений плода, выходящих за пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию.

При наличии стойких аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографические (КТГ) исследования. Следует отметить, что рутинное применение КТГ всем роженицам не целесообразно из-за высокого процента ложноположительных результатов и увеличение частоты акушерских вмешательств, в том числе и оперативных родов Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с..

Цвет околоплодных вод определяется при их излитии и во время каждого внутреннего акушерского исследования. В норме околоплодные воды являются прозрачными. Появление свежего и густого мекония в околоплодных водах свидетельствует об ухудшении состояния плода, особенно в сочетании с нарушением частоты сердечных сокращений плода.

Контроль за состоянием женщины осуществляют путем регистрации следующих показателей: пульс и артериальное давление (каждые 2 часа), температура (каждые 4 часа), моча: объем - при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

беременность тазовый роды плод

2. Клиническое течение и ведение физиологических родов

Основной целью предоставления помощи во время родов является обеспечение безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс путем:

* тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования родов;

* создание условий для оказания неотложной помощи роженицы / роженицы и новорожденного;

* проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений;

* внедрение и строгое соблюдение принципов "тепловой цепочки".

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы. Относительно временной оси на партограмме графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

Скорость раскрытия шейки матки, определенную методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

Опускание головки плода, определенное с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного доплеровского анализатора (каждые 15 минут)

Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

Температура (каждые 4 часа)

Моча: объем при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

Преимущества партограммы:

* Эффективное наблюдение за течением родов

* Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

* Помощь при принятии решения о необходимости вмешательств

Особое внимание следует обратить на принципы ведения первого периода родов, которые предусматривают мероприятия, направленные на психологическую поддержку роженицы - партнерские роды (присутствие мужа или членов семьи, а в отдельных случаях близких друзей), профилактику утомления роженицы, нарушение состояния плода, недопущение материнского и детского травматизма в родах. Обязательным при ведении родов должен быть свободный выбор женщиной положения (сидя, стоя, с наклоном вперед, лежа на боку и т.д.) (рис.2). Нежелательной считается позиция женщины в родах на спине, которая способствует возникновению аорто-кавальной компрессии. Нарушение кровообращения в матке, негативно влияет на общее состояние роженицы, приводит к резкому снижению артериального давления и ухудшению состояния плода. Кроме того, положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и негативно влияет на ход и продолжительность родов. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение женщины, что ускоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, снижает частоту нарушений сердечной деятельности плода Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с...

Отдельно следует отметить необходимость правильного режима дыхания роженицы - быстрый вдох через нос и медленный выдох через рот. Такой способ дыхания способствует как обезболиванию схваток, так и улучшению центральной и маточно-плацентарной гемодинамики. Среди немедикаментозных методов, уменьшают болевые ощущения во время первого периода родов, может использоваться музыкотерапия, а также другие нефармакологические средства снятия боли (душ, ванна, джакузи, массаж).

Применение этих методик вызывает раздражение специфических афферентных периферических нервных рецепторов, что приводит к росту уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются эндогенными обезболивающими веществами Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с..

Рис.2 Разнообразие свободного выбора позиций в родах

Применение фармакологических обезболивающих средств в родах проводится только при наличии клинических показаний.

Ведение второго периода родов требует:

* измерения артериального давления, пульса у роженицы каждые 10 минут;

* контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут во время ранней фазы, и после каждой потуги во время активной фазы;

* контроль за продвижением головки плода по родовому каналу, который осуществляется с помощью внутреннего акушерского исследования каждый час.

Отдельно следует обратить внимание на то, что длительное стояние головки плода в определенной площади малого таза без динамики продвижения может привести к формированию ректо- и уровагинальних свищей.

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала дополнительные внутренние акушерские исследования во втором периоде родов допустимы только по показаниям:

* Проведение амниотомии, если не происходит своевременного излития околоплодных вод

* При многоплодной беременности после рождения первого плода

* При принятии решения оперативного вагинального родоразрешения (акушерские щипцы, вакуумэкстракция, экстракция плода за тазовый конец)

Рождение головки плода требует осторожного оказания ручной помощи, целью которой является не только сохранение целостности промежности женщины, но и предупреждение внутричерепной, спинальной и других травм плода.

Защита промежности состоит из пяти приемов:

1. Предупреждения преждевременного разгибания головки плода - ладонь левой кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают стремительное продвижение головки, осторожно нажимая на нее.

2. Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонная поверхность правой кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших половых губ в сторону промежности.

3. Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, позволяют ей разогнуться.

4. Помощь во время внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки - головку родившегося захватывают обеими руками, осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу.

5. Высвобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечика.

После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками, концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют вверх и вынимают плод.

Существует тактика ведения второго периода родов без защиты промежности. Предоставление свободного положения женщины во время потуг способствует более динамичному прохождению плода через родовые пути, при этом наиболее эффективными являются позиции сидя на корточках, сидя на стуле, стоя, лежа на боку (рис.2).

Важно подчеркнуть, что только при необходимости во время периода изгнания, может быть проведено вспомогательное рассечение промежности (перинео- и эпизиотомия).

Показаниями к проведению вскрытия промежности являются Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с.:

* Осложненные вагинальные роды (вакуум экстракция, акушерские щипцы, ягодичное предлежание)

* Наличие рубцовых изменений промежности после вскрытия в предыдущих родах, особенно после плохого заживления

* Дистресс плода во втором периоде родов

Следует отметить, что использование эпизиотомии по показаниям (угроза разрыва промежности) не всегда является обоснованным. Отсутствие четких объективных критериев угрозы разрыва промежности является основой для более широкого использования эпизиотомии, которая является ни чем иным, чем ятрогенным разрывом промежности второй степени. В большинстве случаев, когда при наличии так называемой угрозы разрыва промежности, рассечение промежности не проводится, происходит спонтанный разрыв только кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, без поражения мышц тазового дна (разрыв первой степени).

Сразу после рождения акушерка преподает ребенка на живот матери, осуществляет обсушивание головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленкой, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом. Одновременно врач педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с..

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка оставляет ребенка на груди матери.

При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает осуществить первое раннее прикладывание ребенка к груди матери. Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром измеряет новорожденному температуру тела в аксиллярной области и записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного.

После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0.5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази согласно инструкции применения однократно.

Контакт "кожа-к-коже" проводится не менее 2 часов в родильном зале, при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. После завершения контакта "кожа-к-коже" акушерка, переводит ребенка на согретый пеленальный стол, осуществляет обработку пуповины, измерение роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивания, одевает ребенку чистые ползунки, распашонку, шапочку, носки, перчатки.

Ребенок, вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки. Тепловая цепочка - это комплекс мероприятий, которые внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).

Благодаря ряду преимуществ активное ведение третьего периода родов является наиболее распространенной тактикой в мире и рекомендовано Всемирной Организацией Здравоохранения, Международной Федерацией акушеров - гинекологов и Международной Конфедерацией Акушерок.

Применение методики активного ведения третьего периода во время каждых родов позволяет снизить частоту послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки на 60%, а также уменьшить количество послеродовой кровопотери и необходимость гемотрансфузии.

Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов включают Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с..:

* введение утеротоников:

* рождение последа путем контролируемых тракций за пуповину при отводе матки ладонью от лона;

* массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Правила введения утеротоников: в течение первой минуты после рождения ребенка пропальпировать матку для исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии - ввести 10 ЕД окситоцина внутримышечно. Если в наличии нет окситоцина можно использовать - эргометрин - 0,2 мг в / м. Нельзя использовать эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией и гипертензией.

Никогда не проводить тракцию (подтягивание) за пуповину без применения контртракциии (отвод) хорошо сокращенной матки от лона. Проведение тракции за пуповину без сокращения матки может привести к выворачиванию матки.

После рождения плаценты удерживают ее двумя руками и осторожно поворачивают, выкручивая оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз для окончания родов. В случае обрыва оболочек, осторожно обследуют влагалище и шейку матки в стерильных перчатках. При выявлении оболочек используют зажим для удаления остатков Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 1996.

Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если участок материнской поверхности отсутствует, или есть участок оборванных оболочек с сосудами, есть повод заподозрить задержку участков плаценты и предпринять необходимые меры.

После рождения последа немедленно проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин. течение первых 2-х часов, чтобы быть уверенными в том, что после массажа матка не расслабляется, а остается плотной. При необходимости проводят повторный массаж.

Активное ведение 3-го периода родов должно быть предложено каждой женщине, поскольку оно снижает частоту послеродовых кровотечений, возникающих вследствие атонии матки.

Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслойки плаценты, количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отслойки плаценты - необходимо предложить женщине «поднатужиться», что приведет к рождению последа.

Признаками отслаивания плаценты являются:

Признак Шредера: если плацента отделилась и спустилась в нижний сегмент или в вагину, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка принимает вид песочных часов.

Признак Чукалова - Кюстнера: при нажатии ребром ладони на надлобковую участок в случае отделения плаценты матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище. (Рис. 3.)

Рис. 3. Признак Чукалова-Кюстнера: а - плацента не отделилась б - плацента отделилась

Признак Альфельда: лигатура, которая находится на пуповине у половой щели роженицы, при отделении плаценты спускается на 8 - 10 см ниже вульварного кольца.

Признак Довженко: женщине предлагается глубоко дышать: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна: роженице предлагается потужиться, если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с..

Для удаления последа, который отделился, пользуются внешними методами.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря передняя брюшная стенка берется обеими руками в складку таким образом, чтобы плотно захватить прямые мышцы живота. После этого предлагается роженице потужиться. Послед при этом легко рождается благодаря значительному уменьшению объема брюшной полости. (Рис. 4)

Метод Креде-Лазаревича:

1) опорожняют мочевой пузырь;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) проводят легкое поглаживание матки с целью ее сокращения;

4) обхватывают дно матки рукой с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец - на передней ее стенке (Рис. 5);

5) одномоментно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении лобка до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Рис. 4. Метод Абуладзе

Рис. 5. Метод Креде-Лазаревича

При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в течение 30 минут после рождения плода - производится ручное отделение и выделение последа. После выделения плаценты необходимо ее тщательный осмотр (убеждение в целостности плаценты с оболочками). Обзор родовых путей после родов (с помощью влагалищных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов или при неуверенности врача за целостность родовых путей (стремительные роды, роды вне больничного заведения).

3. Современные аспекты вопроса ведения родов при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода наблюдается примерно в 3-4% родов, при этом перинатальная смертность составляет 24,3-25,4% Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 1996.. Важно отметить, что такой неблагоприятный перинатальный исход наблюдается даже при исключении таких факторов, как недоношенность и врожденные аномалии, что обусловлено рядом осложнений, характерных для родов в тазовом предлежании. Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, значительно чаще нуждаются в интенсивном лечении. У них в 10 раз чаще, чем у детей, родившихся в головном предлежании, отмечаются поражения центральной нервной системы. Даже при тщательном отборе пациенток для влагалищных родов у рожденных ими детей значительно чаще диагностируются асфиксия, ацидоз, родовые травмы, возникает необходимость искусственной вентиляции легких. При этом у каждой третьей женщины (34%), тем не менее, ввиду развившихся осложнений в родах возникает необходимость в абдоминальном родоразрешении Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 1996.

Основными причинами гибели детей при родах в тазовом предлежании являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины.

Недостаточная эффективность способов антенатальной коррекции, высокие уровни перинатальной заболеваемости и смертности при родоразрешении через естественные родовые пути определяют высокую частоту кесарева сечения, достигающую в настоящее время 70-85%. Высокая частота кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода является в настоящее время одним из определяющих факторов возрастающей частоты абдоминального родоразрешения. В целом в структуре показаний к кесареву сечению на долю тазового предлежания плода приходится от 9,6% до 23,4%. Вместе с тем, увеличение частоты абдоминального родоразрешения приводит к повышенной заболеваемости матери. Смертность женщин при кесаревом сечении, произведенном по поводу тазового предлежания плода, составляет 0,10-0,15%, в то время как общая материнская смертность в среднем составляет 0,02-0,03% Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с.

Существуют работы, указывающие на обязательную необходимость производства операции кесарева сечения Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 1996.. С другой стороны, нельзя не принимать во внимание мнение акушеров, являющихся приверженцами консервативного ведения родов. Согласно данным Американской коллегии акушерства и гинекологии и многоцентрового исследования методов родоразрешения, плановое кесарево сечение при тазовом предлежании до 2001 года производили лишь в 25,0% случаев Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с.

Выводы

Роды -- это завершающий этап беременности, и от правильности его ведения во многом зависит дальнейшее состояние здоровья матери и плода. Благодаря своевременности и адекватности мер, принимаемых медицинским персоналом в течение родов, удается избежать многих осложнений, поэтому в нашей стране роды в основном проводятся в специализированных родовспомогательных учреждениях, оснащенных современным оборудованием. В последнее время ведение родов носит выжидательно-активный характер, что подразумевает не только тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов, но и профилактику, и коррекцию отклонений в ходе родоразрешения, а при необходимости -- и экстренное родоразрешение.

Ведение беременности и родов в нашей стране основано на принципе преемственности при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях различного уровня (районного, городского, областного). Это позволяет заблаговременно выявлять риск неблагоприятного исхода беременности и родов для женщины и новорожденного, и направлять беременных в соответствующий акушерский стационар, что дает возможность соблюдения этапности естественного родоразрешения.

Список литературы

1. Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с.

2. Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 2006.

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Под редакцией А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерков -- Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 624 с

4. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с.

5. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятия, классификация и причины формирования тазового предлежания. Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода. Выбор тактики ведения родов и родоразрешения. Определение готовности организма беременной женщины к родам.

дипломная работа , добавлен 08.12.2017


Физиология менструального цикла. Некоторые аспекты пусковых механизмов родов. Клиника и ведение родов. Узкий таз. Аномалии родовой деятельности. Изосерологическая несовместимость. Гемолитическая болезнь новорожденного.

лекция , добавлен 12.01.2004


Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.

история болезни , добавлен 29.05.2016


Причины наступления родов, происходящие в организме беременной изменения. Предвестники родов и методы оценки готовности организма к ним. Прелиминарный период как фактор риска. Классификация родов, их периоды. Характеристики сократительной деятельности.

презентация , добавлен 18.10.2014


Причины появления рубца на матке. Особенности ведения родов и подготовки к беременности женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Разрыв матки по рубцу во время родов. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке.

курсовая работа , добавлен 15.11.2010


Исследования кожных покровов, лимфатических узлов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и костно-мышечной систем. Приемы наружного акушерского осмотра. Определение предлежащей части плода. Составление плана ведения беременной и родов.

история болезни , добавлен 21.09.2016


Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности. Сводка патологических данных. Оценка риска материнской смертности. Расчет предполагаемой массы плода. Приемы Леопольда-Левицкого. План ведения родов. Состояние роженицы в послеродовый период.

история болезни , добавлен 16.05.2013


Характеристика тазовых предлежаний: чисто ягодичное, ножное, ягодично-ножное. Сущность этиологии. Анализ причин, по которым плод принимает положение тазовым концом вниз. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Возможные осложнения во время родов.

презентация , добавлен 07.04.2015


Данные наружного акушерского исследования в момент поступления. Диагноз и его обоснование. Обоснование срока беременности и родов. Оценка взаимоотношения размеров таза и плода. Течение и механизм родов. Ручное обследование стенок послеродовой матки.

история болезни , добавлен 11.06.2009


Изучение анамнеза жизни и течения настоящей беременности. Исследование состояния органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной системы. Ведение родов в период раскрытия и в периоде изгнания. Ручное отделение и выделение последа.